Una interesante revisión de un clásico de los 70 (1ª parte)

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    DICLOZEPAM
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    Buenas tardes summarios,
    aunque luego lo colgaré en el blog desde mi PC, os adelanto la primera parte de una artículo clásico que resume el Tratamiento de los traumatismos osteoligamentarios del tobillo. Este artículo está superado por otro de la enciclopedia medico-quírúrgica de traumatología (EMC), que también os pasaré más adelante. Cito al autor, por tratarse de una artículo clásico de referencia (aunque esté anticuado):

    Tratamiento de los traumatismos osteoligamentarios del tobillo*J. Borrell Pedrós, A. Henríquez Lluch, J. Ballester Peris
    *Artículo publicado en el vol. 1 nº2 del 2º trimestre de 1971 de nuestra revista “Traumatología, Cirugía y Rehabilitación”

    Tratamiento de las fracturas del tobillo

    Las fracturas del tobillo se pueden dividir en tres grandes grupos:

    I. Lesiones osteoligamentarias del sistema de contención. Son las que provocan una lesión anatomofuncional de la pinza maleolar, llamadas fracturas maleolares.

    II. Fracturas que comprometen el sistema de apoyo o techo de sostén supraastragalino. Se las ha llamado clásicamente fracturas del pilón tibial.

    III. Fracturas mixtas en las que están asociados ambos tipos de lesión.

    I. Fracturas maleolares . Conceptos fisiopatológicos previos
    El normal juego articular del tobillo se basa en las relaciones existentes entre el astrágalo, en situación central y casi libre dentro de una caja (Penrose)20 elástico-restrictiva, formada por las superficies articulares de la llamada mortaja o pinza tibioperoneal, el calcáneo y el escafoides, cuyos elementos están unidos por un sistema ligamentario que confiere al sistema el grado de elasticidad necesario para la mecánica normal, pero que, al mismo tiempo, ejerce una acción restrictiva sobre los diversos movimientos de aquel hueso central desprovisto de inserciones musculares, tiende a presionar unas áreas y a poner otras en tensión. Tales presiones y tracciones (verticales, transversales, oblicuas y rotatorias), ejercidas especialmente en valguismo y sobre todo en la marcha y con preferencia sobre determinadas áreas, deben ser absorbidas por el citado sistema elástico. Cuando estas presiones y tracciones sobrepasan determinado dintel, se producen las fracturas maleolares en las que lógicamente el estrágalo muestra tendencia a luxarse, tendencia que en circunstancias normales es evitada por la
    integridad de la pinza maleolar. Los estudios de Fischer5, Eberhard e Inman4, Weber25,26, Barnett y Napier1 etc. han permitido llegar a las siguientes conclusiones:

    a) Durante la primera mitad de la fase de apoyo del paso, el astrágalo tiende a proyectarse contra el ángulo tibio-peroneal; con ello se pone en tensión la sindesmosis tibioperonea y el pie tiende a valguizarse. Esta fuerza de valguización y proyección superoexterna es compensada normalmente por la tensión del ligamento deltoideo y los supinadores. Precisamente, en la flexión plantar que en este momento del paso se está realizando, el eje transversal del astrágalo cambia de posición, descendiendo a causa de la forma del hueso, de manera que el eje de rotación incide en ángulo recto sobre la cara articular externa del astrágalo. Con todo ello nos permite saber que durante la fase de apoyo, el maléolo perineal hace de pilar de sostén. Por eso precisamente en el tratamiento de las fracturas del tobillo, es primordial una exacta y sólida reparación del maléolo peroneal, sin la cual no es posible asegurar un buen cierre de la mortaja, alterándose las relaciones presionales normales con una clara repercusión articular que, en una fase más avanzada, conducen a una artrosis.

    b) En las fracturas del peroné se altera la articulación tibioperonea, aun en los casos en que los ligamentos permanecen intactos. Esto es debido a que el fragmento distal tiende a ascender, rotar y desplazarse hacia afuera y bascular hacia atrás. Al ascender el peroné, como sea que se ensancha en su parte o segmento inferior, deja de adaptarse a la cavidad articular correspondiente a la tibia, para cabalgar sus bordes y con ello la mortaja tibial se ensancha. Por otra parte, en el plano frontal, la superficie articular del maléolo externo no está en el mismo plano del eje longitudinal del peroné, sino en un plano que es valgo con respecto al anterior. Por lo tanto, si el peroné asciende, la superficie articular se separa hacia fuera, y esto constituye otra causa de ensanchamiento de la pinza maleolar.

    c) Si el peroné después de una fractura ha consolidado con acortamiento (Bherlinzom)2 debido al ensanchamiento citado, el desplazamiento del astrágalo hacia el ángulo superoexterno rebasa los límites de la normalidad, sobre todo si el ligamento deltoideo está alongado o si el maléolo tibial es insuficiente, o tras una fractura tiene una consolidación viciosa. Y aun en caso de normalidad de estas dos últimas estructuras, quedan sometidas a una tracción anormal, causa de molestias, insuficiencias, edemas, etc. Estos hechos son los que en otro aspecto tienen influencia, además de las conocidas interposiciones de partes blandas, en la producción de seudartrosis del maléolo interno.

    d) Como hemos dicho, el fragmento distal de las fracturas perineales tiende a rotar hacia fuera y a bascular hacia atrás, lo primero por la tracción de los peroneos, y lo segundo por la acción del ligamento
    tibioperoneal posterior que actúa como un gozne, mientras el proximal se mantiene en posición por la membrana interósea. Estas alteraciones anatómicas tienden a producir una incongruencia articular y artrosis. En determinadas fracturas (supinación-aducción) (Weber) 27-32 el peroné puede consolidar con alargamiento, causa de basculación del astrágalo en varus.

    e) La acción dinámica del lado opuesto de la pinza no es despreciable. Efectivamente, de una parte el ligamento deltoideo tiende a impedir un mayor desplazamiento externo del astrágalo, como se demuestra por el hecho de que con el maléolo peroneal ausente el desplazamiento es de 2 mm si el ligamento deltoideo está intacto y de 7 mm si está roto. Por otra parte, en la primera mitad del apoyo de marcha, si el ligamento deltoideo o el maléolo interno están rotos, la tendencia a la luxación en valgus del astrágalo es mayor y, por lo tanto, es anormal su repercusión presional sobre el ángulo superoexterno de la mortaja, así como la tensión a la que se somete la sindesmosis.

    f) Como vamos viendo, el sistema ligamentario tiene en la dinámica del tobillo tanta importancia como el óseo; de aquí la estrecha vinculación entre las lesiones óseas y ligamentarias y sus consecuencias (Lange-Hausen)9-15. Los ligamentos sindesmóticos y la membrana interósea mantienen las dimensiones transversales normales de la pinza, pero permiten cierto grado de movilidad por su elasticidad. Efectivamente, en la dorsiflexión del pie, debido al aumento de longitud del eje transversal del astrágalo en su parte anterior, la sindesmosis permite un ensanchamiento de la pinza, por lo menos de unos 2 mm. Por otra parte, la flexibilidad de la sindesmosis permite que el peroné pueda moverse en los planos
    anteroposterior, rotatorio y vertical (Weber)26. Como corroboro de lo anterior, se comprende que, en el tratamiento de las lesiones que comprometen la sindesmosis, habrá de poner cuidado en no comprometer su elasticidad, que es consubstancial con su función.

    g) Por lo que se refiere al ligamento lateral externo, la rama peroneo astragalina anterior es la que con mayor frecuencia se lesiona, mientras la rama peroneo calcánea o central es como una cuerda comparable al ligamento lateral externo de la rodilla, se relaja en la flexión plantar y se tensa en la dorsiflexión; como es lógico tiende a lesionarse en los mecanismos de inversión, pero su lesión es menos frecuente.

    h) Ya hemos comentado la importancia del ligamento deltoideo como restrictivo de la proyección posteroexterna del astrágalo. Estos breves conceptos ponen en evidencia la absoluta necesidad de una restitución anatómica total y exacta en las lesiones traumáticas del tobillo, en las que hay que tener presentes las lesiones ligamentarias, además de las óseas.
    …….
    (continúa en 2ª parte)
    Un saludo.

    #85169
    DICLOZEPAM
    Participante

    (continuación)
    Anatomía patológica
    El conocimiento anatomopatológico de las fracturas en general y, en particular, de las que nos ocupan, es indispensable para realizar el tratamiento con una técnica correcta, bien sea la táctica ortopédica o quirúrgica. Por otra parte, como sea que el tratamiento no solamente implica un simple gesto técnico sobre el esqueleto, sino también sobre los ligamentos, el conocimiento anatomopatológico debe extenderse a ambos aspectos. Finalmente, si tenemos en cuenta que cualquier táctica o técnica pueden ser modificadas por alteraciones del resto de las partes blandas, se comprende que el completo conocimiento anatomopatológico de cada caso va a ser indispensable para emprender cualquier tipo de tratamiento. En este concepto previo se apoya el interés de las clasificaciones y se explica que éstas hayan seguido clásicamente un criterio anatomopatológico casi estricto, o bien un criterio genético del que forzosamente derivan unas características morfológicas determinadas. No obstante, forzoso es admitir con Letournel16 que, entre los cuadros esquematizados en las diferentes clasificaciones, existen siempre formas de transición que crean un gran número de variantes. En este aspecto creemos que una de las clasificaciones que más apura y esquematiza con criterio quirúrgico las distintas formas posibles, es la tantas veces reproducida y bien conocida de Weber26. Entendemos que si bien es importante lograr la clasificación de cada fractura en el cuadro de otra preestablecida, sobre todo es preciso estudiar detenidamente cada caso a fin de esta10 J. Borrell Pedrós, et al blecer para el mismo, de modo singular, sus particulares características, en todos los aspectos que hemos citado. Solamente así, sobre todo cuando es la terapéutica quirúrgica la escogida, estaremos preparados para realizar una técnica correcta.

    Estudio anatomopatológico sistemático
    Maléolo interno
    El maléolo interno puede presentar una fractura aislada o asociada a otras lesiones.
    1) Como lesión aislada
    a) Se observa casi exclusivamente debida a traumatismos directos. En estos casos la línea de fractura es horizontal14.

    2) Asociada a lesión ligamentaria aislada Hay ruptura del ligamento peroneocalcáneo o peroneo astragalino anterior4 junto a una fractura del maléolo interno cuyo trazo de fractura es oblicuo13; se produce en mecanismos de supinación-aducción.

    3) Asociada a lesiones óseas y ligamentarias
    a) Asociada a una fractura perineal por arrancamiento, en mecanismos de inversión3. La superficie de fractura es oblicua, tendiendo a la verticalidad en relación directa con la intensidad del traumatismo que proyecta más vivamente el borde astragalino sobre el ángulo maleolar interno12. Cuando esto ocurre, la fractura maleolar externa es cada vez más alta2 e incluso puede ir asociada a una fractura marginal posterior11.
    b) En las fracturas por mecanismos de abducción-pronación, el trazo fracturario es horizontal, ya que se producen por arrancamiento, y pueden estar situadas a distintos niveles14. Estas fracturas se encuentran sistemáticamente asociadas a lesiones en el lado opuesto: fracturas peroneales espiroideas u oblicuas a distintas alturas a partir del área de la sindesmosis1,5,6; en estas fracturas con gran componente de abducción pronación puede asociarse también un fragmento marginal posterior importante10. A veces, en vez de la ruptura de la sindesmosis se asocia una fractura del tubérculo de Tillaux-Chaput8.

    4) Otras características

    En las fracturas del maléolo interno es preciso tener en cuenta, además, las siguientes características:

    a) La posible interposición de fragmentos cartilaginosos entre las superficies fracturarías oblicuas o verticales.

    b) En las fracturas más o menos transversales, el maléolo tiene tendencia a desplazarse hacia delante por acción del tibial posterior.

    c) En las fracturas de trayecto transversal hay gran tendencia a la interposición de periostio en el foco de fractura. Con rareza se observa una interposición del tendón tibial posterior y muy rara vez la de vasos o nervios.

    d) Por último, hemos de señalar, que el maléolo interno está sujeto a una irrigación precaria  (Kelikian)8 que aun empeora por la sección de los vasos a nivel de la línea de fractura.

    Maléolo externo1)

    Fracturas aisladas

    a) Por mecanismos de aducciónsupinación puede producirse una fractura aislada por arrancamiento, con superficie fracturaria horizontal y fragmento de tamaño variable2,3,
    pero cuya cara superior nunca rebasa la interlínea articular.

    b) Por mecanismos de pronaciónaducción. En estos casos la fractura está al nivel de la sindesmosis y su curso es oblicuo hacia arriba y atrás1.

    2) Fracturas asociadas a lesión ligamentaria

    a) Se producen por mecanismos de pronación-abducción. Son fracturas de tipo oblicuo, a nivel de la sindesmosis1 a las que se asocia la ruptura del ligamento deltoideo15, y la más o menos completa del ligamento anterior de la sindesmosis8.

    b) Por mecanismos similares a los anteriores, con gran componente de eversión-abducción, puede producirse una fractura por encima del nivel de la sindesmosis de línea oblicua hacia abajo y adentro5,6. Van inevitablemente unidas, cuando sólo se aprecia esta lesión ósea a una ruptura del ligamento lateral interno15 y de la sindesmosis8.

    3) Fracturas asociadas a lesiones óseas y ligamentarias

    a) Por mecanismos de aducciónsupinación pueden producirse fracturas por arrancamiento, con fragmento de tamaño variable y línea fracturaria transversal, que nunca rebasa el límite inferior de la
    sindesmosis2,3. Estas fracturas pueden presentarse asociadas a fracturas oblicuas o verticales del maléolo interno12,13 y a veces a un fragmento posterior11.

    b) Por mecanismos de pronaciónabducción puede presentarse una fractura peroneal a nivel de la sindesmosis, oblicua hacia arriba y atrás1, junto con fractura del maléolo interno14 de un fragmento
    marginal posterior de pequeño tamaño y de la sindesmosis8. En las fracturas yuxtaarticulares queda siempre un fragmento diafisario unido a la tibia por el ligamento tibioperoneal anterior (Letournel)
    16.

    c) En los mecanismos con gran intensidad de eversión-abducción puede observarse una fractura perineal por encima de la sindesmosis5.6 de plano oblicuo hacia abajo y adentro, a veces con un tercer fragmento, asociadas a un arrancamiento maleolar interno14, a un fragmento marginal posterior10 y a una ruptura de la sindesmosis8 o bien, en vez de esto último, a un arrancamiento del tubérculo marginal anterior (fig. 2).

    d) En las fracturas altas, mitad, tercio superior o cuello de peroné (fractura de Maisonneuve) hay una ruptura constante de la sindesmosis y de la membrana interósea, con díastasis de la pinza7,8,14,15.

    e) Otras asociaciones fracturarias más raras son la de Pearson19 (fractura maleolar externa y fractura de Jones) y la de Murr18 (luxación de los peroneos y fractura marginal del maléolo externo).

    Las desviaciones del maléolo peroneal
    En las fracturas por arrancamiento, la desviación se produce siguiendo el camino de inversión del astrágalo y se mantiene por la acción del ligamento lateral externo. En los otros casos, con o sin
    ruptura del ligamento deltoideo, existe en grado más o menos acusado, un desplazamiento postero-externo (diastasis parcial posterior de Destot) y un acortamiento cuya reducción carece de estabilidad. Existe, además, un componente de rotación externa por la inserción del ligamento posterior de la sindesmosis, lo que tiende, por otra parte, a mantener una diastasis  interfragmentaria, debida a la dirección oblicua de la fractura.

    Fracturas por impacto lateral
    En ellas, el traumatismo directo consiste casi siempre en un golpe en el lado externo. Por lo general, se trata de una fractura bimaleolar y a menudo conminuta. Los planos de fractura son transversales en ambos maléolos, y están situados a nivel de la superficie posterior del estrágalo. Con frecuencia son fracturas abiertas2,14.

    Fragmento posterior
    Son más frecuentes que los anteriores y en la gran mayoría de casos están asociados a fracturas maleolares. Clásicamente, se acepta que el fragmento posterior provoca una repercusión evidente en el apoyo. Si bien, cuando rebasan estas medidas, adquieren preponderancia básica dentro de la fractura compleja en la que se presenta, no compartimos el concepto tan taxativamente ligado a las cifras clásicas (que en todo caso rebajaríamos a 1/5 de la superficie articular) y opinamos que, a no ser que se trate de un fragmento mínimo, debe ser siempre reducido. La necesidad de esta reducción, que ha de ser casi constante, se apoya en el hecho de que, como hemos dicho, su estabilización es el gesto quirúrgico equivalente a la sutura del ligamento anterior o a la osteosíntesis de sus bases de inserción. Estos fragmentos posteriores son cuneiformes, de base articular triangular. El más frecuente es el del tubérculo posterior del canal peroneal y reborde posterior de tibia. Donde acostumbran a alcanzar su máximo tamaño, es en las fracturas por abducción-pronación con componente predominante de abducción o tipo C de Weber26. Estos fragmentos quedan unidos al peroneal inferior por el ligamento tibio peroneal posterior. Son siempre más anchos por fuera que por dentro, y la superficie fracturaria es, como hemos dicho, triangular9,10. En algún caso raro, pueden incluso abarcar una porción del maléolo interno (fractura de Cuneo y Picat) (11 de la figura 1). Cuando la base de estos fragmentos rebasa las medidas señaladas clásicamente (1/3 de la superficie articular) ya constituyen una nota tan característica de la fractura que debe considerarse incluida en las llamadas de pilón tibial. En los otros mecanismos fracturarios, el fragmento posterior acostumbra a ser de menor tamaño. Son también poco frecuentes los fragmentos posteriores de maléolo interno y reborde posterior producidos por mecanismos de inversión, que quedan unidos al maléolo interno y cuyo ángulo de fractura queda abierto hacia delante y adentro.

    Fragmentos marginales anteriores
    Son menos frecuentes que los posteriores. Puede encontrarse en las fracturas del tipo C de Weber26, en vez de una ruptura de la sindesmosis y junto a fractura del peroné y arrancamiento del maléolo interno. Se trata en estos casos, como hemos dicho, de un arrancamiento del tubérculo de Ghaput-Tillaux que abarca la porción anterior del canal articular tibial de la articulación tibioperoneal anterior. En las fracturas por inversión puede producirse un fragmento anterior del peroné, por arrancamiento, equivalente a una ruptura de la sindesmosis (fractura de Lefort-Wagstafe).

    Ligamentos
    Ligamento tibioperoneo anterior
    Como hemos visto, se pueden producir tres clases de lesiones que anulan su función.

    1) Arrancamiento del tubérculo de Tillaux-Chaput, como puede ocurrir en los mecanismos de pronación-abducción con movimiento predominante de rotación extensión.

    2) Arrancamiento de un fragmento antero-interno de peroné (fractura de tefort-Wagstafe) propio de mecanismos de inversión.

    3) Ruptura del ligamento propiamente dicho.
    a) En los mecanismos de pronación-abducción, con rotación externa predominante, puede romperse junto con fractura peroneal a su nivel, arrancamiento de maléolo interno y pequeño fragmento marginal posterior posteroexterno1,14,10.

    b) En las fracturas por mecanismos dé abducción-pronación con gran componente de abducción, la ruptura del ligamento es constante. Son los casos en que la línea de fractura peroneal se encuentra por encima del nivel de la sindesmosis5,8.

    Ligamento tibioperoneo posterior
    Las lesiones en este plano de la sindesmosis corresponden prácticamente siempre a fracturas marginales por arrancamiento. Al contrario de lo que sucede en el plano anterior, aquí la ruptura propiamente dicha es rara. Así pues, el gesto quirúrgico de corregir una ruptura anterior equivale al de reducir y estabilizar un fragmento marginal posterior.

    Ligamento lateral externo
    Resumiendo lo expuesto más arriba, podemos esquematizar así sus posibles lesiones:
    • Ruptura de la rama peroneocalcánea como lesión aislada en mecanismos de abducción y flexión dorsal, y sobre todo de la rama peroneoastragalina anterior por mecanismos de inversión-rotación
    interna4.

    • Ruptura asociada a fractura por cizallamiento del maléolo interno, en este mismo grupo de fracturas. Precisamente hay que pensar siempre en su ruptura en las fracturas maleolares internas aisladas con línea oblicua4,12,13.

    Ligamento lateral interno
    Su ruptura se observa:
    a) Junto con fractura oblicua de peroné a nivel de la sindesmosis, en algunas fracturas por mecanismo de pronacion-abducción con predominancia de pronación. Como pueden acompañarse de esta ruptura, la artrografía encuentra en este caso una buena indicación15-1.

    b) En las lesiones por mecanismos de abducción-pronación con predominancia de abducción, cuando el maléolo interno permanece intacto, hay que pensar en que se ha roto el ligamento deltoideo15.

    c) Es imposible señalar que en las fracturas peroneales con ruptura del ligamento deltoideo, éste tiende casi siempre a interponerse entre las superficies articulares del astrálago y del maléolo interno, lo cual impide obtener una reducción adecuada y es por ello un dato anatomopatológico
    de gran importancia quirúrgica.

    Lesiones pluriligamentarias
    Lesiones pluriligamentarias sin lesión ósea, pueden presentarse en jóvenes con peroné elástico, en mecanismos de abducción-rotación externa pronación, en cuyo caso pueden desgarrarse la sindesmosis, el ligamento deltoideo y toda la membrana interósea. El diagnóstico artrográfico en estas ocasiones constituye una brillante indicación8,15

    Lesiones asociadas a las osteoligamentarias traumáticas del tobillo
    1) Lesiones vasculares por compresión contusión de la arteria tibial anterior.
    2) Incarceración de los tendones peroneos entre los dos fragmentos del peroné.
    3) Incarceración retrotibial de un fragmento diafisario del peroné.
    4) Incarceración maleolar interna.
    5) Lesiones del cartílago articular, bien de la cara superior del astrágalo bien de las superficies articulares de los maléolos. Aquellas lesiones invisibles a RX pueden ser luego causa de cuerpos libres articulares, quistes postraumáticos u osteocondritis disecante y, como última consecuencia, de una artrosis16,17.

    Exploración
    Los aspectos generales de la exploración ya han sido expuestos en el trabajo anterior. Por lo que se refiere a las fracturas que nos ocupan, la exploración radiológica debe ser llevada a cabo de la manera siguiente:
    1. Radiografías simples
    a) Frontal o en posición O
    b) Frontal en rotación externa de 10° (estudio del maléolo interno, interlínea tibioastragalina).
    c) Perfil
    d) 3/4 internos (rotación externa a 45°)
    e) 3/4 externos (rotación interna a 35o]
    f) Rotación interna a 65°
    Por medio de todas estas proyecciones es posible llegar a un conocimiento anatómico de la fractura
    bastante perfecto.

    2. Radiografías en inclinaciones laterales forzadas
    Deben practicarse después de la introducción articular de un anestésico y están destinadas a poner de manifiesto la posible existencia de lesiones ligamentarias.

    3. Artrografías con contraste opaco.
    Creemos que es de gran interés su práctica, al permitir poner de manifiesto de forma evidente la existencia de lesiones ligamentarias. En este aspecto consideramos este procedimiento superior al arriba citado, y de una inocuidad absoluta, si se practica en condiciones adecuadas.
    La realizamos sistemáticamente en los casos en que es probable, pero no segura, la lesión ligamentaria, bajo asepsia rigurosa y nos permite en todo caso un diagnóstico exacto de tales lesiones.

    (continúa en la 3ª parte, para adictos a la cirugía ortopédica y traumatología)

    #85170
    DICLOZEPAM
    Participante

    Tratamiento
    (continuación, 3º parte):

    Las breves consideraciones hechas sobre la mecánica articular en el tobillo indican claramente cuántas perturbaciones residuales pueden derivar de una reconstrucción inexacta de las lesiones óseas y ligamentarias, aun en el caso de que las alteraciones persistentes sean a veces mínimas. Bien es verdad que en bastantes casos a alteraciones anatomo-rradiológicas patentes corresponden resultados funcionales excelentes, por lo menos inmediatos y mediatos. Pero como nos parece un riesgo innecesario especular con esta posibilidad y, por otra parte, como la reconstrucción perfecta
    de los desperfectos articulares en la mayoría de los casos no pueden conseguirse más que con el tratamiento quirúrgico, es por esto que lo preconizamos. Creemos, en efecto, que las fracturas maleolares y en general todas las fracturas del tobillo constituyen paradigma de las fracturas articulares que, sometidas a los principios básicos del tratamiento de las fracturas, fueron ya desarrollados en otro lugar (reducción anatómica; estabilización absoluta; reparación de partes blandas; restitución anatomofuncional de las articulaciones interdiafisarias; recuperación funcional inmediata). En algunos tipos de fractura, la indicación puede parecer discutible; serían aquellos en que no parece alterada la posición del estrágalo y que no interesan superficies articulares destinadas a soportar presiones; es lo que ocurriría en fracturas del maléolo interno en las que no se produce incongruencia entre la superficie superior del estrágalo y la mortaja restante, o en las fracturas marginales posteriores de la tibia en las que el fragmento óseo fracturado es inferior a 1/5 del diámetro anteroposterior de la articulación. Podrían incluirse dentro de esta consideración las fracturas por mecanismo de aducción-
    supinación, excepto los casos en que el maléolo interno está fracturado con línea vertical, así como las fracturas por pronación-abducción en las que la sindesmosis está íntegra y el ligamento deltoideo no está lesionado ni roto el maléolo interno; ya que en estos casos la estabilidad de la pinza está conservada y casi garantizada. Aun en estos casos, nosotros nos inclinamos por el tratamiento quirúrgico, por las siguientes razones:

    a) Posibilidad de realizar una movilización articular inmediata.
    b) Gran frecuencia de pequeños desplazamientos del maléolo externo con graves consecuencias en la ulterior mecánica articular.
    c) Posibilidad, en todo caso, de tratar eventuales lesiones ligamentarias.
    Así pues, aparte las contraindicaciones de las que ya se trató en un trabajo anterior dedicado a los aspectos generales, creemos que el tratamiento de estas fracturas es quirúrgico y esta decisión primaria.

    Datos técnicos generales
    Además de las normas propias de este tipo de cirugía referentes a condiciones ambientales, urgencia de la operación, preparación preoperatoria, contraindicaciones temporales, definitivas, etc., que ya
    hemos expuesto en un trabajo anterior, deben tenerse presentes algunos datos complementarios como son:
    a) No emplear torniquete hemostático en enfermos arterioscleróticos y en los que padecen otras afecciones vasculares periféricas, o en los casos en que el estado de irrigación ofrece dudas debido al traumatismo.
    b) El primer tiempo operatorio ha de ser siempre la reducción y fijación del peroné, con lo que se logra o por lo menos se facilita siempre, alinear y estabilizar la mortaja. Una excepción la constituirían los casos en que el ligamento deltoideo roto queda incarcerado entre el estrágalo y el maléolo interno, lo que impide una buena reducción del externo.
    c) La operación termina siempre colocando un sistema de aspiración tipo Redon.

    Datos técnicos especiales
    1) Peroné
    Dada su gran importancia biomecánica, el tratamiento de las fracturas peroneales junto con el da las lesiones de la sindesmosis tiene prioridad sobre el resto de lesiones. La reducción anatómica es trascendental y deben corregirse todas las desviaciones posibles, de las que ya hemos tratado.
    a) En las fracturas por arrancamiento del extremo distal del maléolo externo, cuya reducción se realiza por rotación externa y eversión, se puede practicar un hemicerclaje con alambre que atraviesa un orificio
    practicado en el fragmento maleolar proximal y tracciona el fragmento distal, pasando a través del ligamento.
    b) A poco más alta que sea la fractura, puede practicarse la osteosíntesis por medio de un tirante alámbrico apoyado en dos agujas de Kirschner para evitar la rotación.
    c) En las fracturas tranversas a nivel de la articulación tibioastragalina, puede seguirse la misma técnica que para el caso anterior.
    d) Las fracturas oblicuas a nivel de la sindesmosis se osteosintetizan mediante tornillos colocados oblicuamente a los dos planos. En las fracturas espiroideas puede preferirse el enclavado mediante una
    aguja de Kirschner de 2 mm complementado con un cerclaje, respetando siempre el valgus fisiológico mediante la conveniente incurvación de la aguja. No obstante, nosotros empleamos una osteosíntesis con tornillos, ya que así se obtiene una estabilización más firme y una buena compresión interfragmentaria.
    e) Más difícil es la osteosíntesis en las fracturas conminutas a nivel de la sindesmosis, donde, según los casos, es posible utilizar un alambre en tirante sobre dos agujas de Kirschner o una plana en 1/3 de tubo, caso de que la fractura sea más alta. En estas fracturas es importante conservar el periostio que en la parte anterior tiene la inserción del ligamento tibioperoneo.
    f) En las fracturas situadas a nivel superior es recomendable el uso de placas en 1/3 de tubo o bien, caso de ser oblicuas, el de tornillos.

    2) Tibia
    Una vez se han corregido las lesiones que hemos considerado de prioridad, se tratan las fracturas maleolares internas, del ligamento deltoideo y las fracturas marginales.
    a) En los arrancamientos del extremo distal del maléolo interno, se puede practicar un hemicerclaje.
    b) Las marginales con un pequeño fragmento maleolar interno tienen gran tendencia a la necrosis. Se fijan con tirante de alambre sobre dos agujas de Kirschner.
    c) Los grandes fragmentos maleolares o cuyo plano de fractura va desde la horizontal a la vertical, se fijan con uno o dos tornillos maleolares, según haya o no fuerzas de rotación, y en relación con
    el tamaño.
    En todas las fracturas del maléolo interno es preciso prestar atención a los siguientes factores:
    • Régimen de irrigación precario, que obliga a una manifestación cuidadosa para evitar necrosis, seudartrosis o retardo de consolidación.
    • Posible interposición de partes blandas o fragmentos cartilaginosos.
    • Es preciso tener cuidado en obtener una reposición anatómica exacta, para lo cual es importante vigilar una perfecta coaptación a nivel del borde tibial anterior.

    3) Fragmentos posteriores
    En los fragmentos posteriores que abarcan menos de 1/5 de la superficie articular, puede evitarse el tratamiento directo, no solamente por su prácticamente nula importancia anatomofuncional, sino porque todos los extremos, por su solidaridad con el fragmento peroneal posterior, quedan reducidos al realizar la osteosíntesis de éste. En los restantes casos, deben ser tratados mediante osteosíntesis. Los internos pueden tratarse aprovechando una incisión vertical posterotibial que rodea la punta maleolar, mediante atornillado directo desde atrás. Los fragmentos posteroexternos se fijan según las circunstancias. A veces, por tornillo desde la parte anterior. Algunas veces la fijación puede realizarse desde la región maleolar anterointerna. De todas formas, es muy ecomendable la vía posteroexterna, por razones que ya hemos expuesto anteriormente. Alguna vez, puede utilizarse una vía combinada, de modo que se obtiene la reducción instrumental por vía subperióstica rodeando la cara posterointerna de la tibia, y se lo fija por tornillo introducido a través de una pequeña incisión anterior cerca de la sindesmosis.

    4) Fragmentos osteocartilaginosos marginales del astrágalo
    Ya nos hemos ocupado más arriba de su posible existencia en las fracturas graves de los tipos B y C de Weber26. Es importante descubrirlos en el acto operatorio y proceder a la extirpación de los pequeños fragmentos cartilaginosos libres o pediculados, a fin de evitar el desarrollo de las secuelas tardías posibles aludidas anteriormente.

    5) Ligamentos
    a) Ligamento peroneo astragalito
    El ligamento peroneo astragalino es el más frecuentemente lesionado, y casi siempre se rompe en el tercio medio o en el extremo proximal. En estos casos el astrágalo tiende a desplazarse hacia delante y afuera, debiendo mantenerse bien reducido por rotación externa y  eversión, para realizar una sutura a puntos sueltos.
    b) Ligamento deltoideo
    También debe ser reparado no sólo por formar parte del complejo de la mortaja, sino porque su reparación permite que la movilización precoz se realice en condiciones mecánicas
    articulares perfectas. Se repara con una doble sutura.
    c) Ligamento tibioperoneal anterior
    Si se ha producido un arrancamiento del tubérculo tibial (Tillaux-Chaput) o bien un arrancamiento peroneal (fractura de Lefort-Wagstaífe) se procede a la fijación de tales fragmentos mediante un
    tornillo. Si la ruptura afecta al ligamento propiamente dicho, se procede a su sutura. En todo caso debe evitarse el tratamiento de una diastasis tibioastragalina o la estabilización articular después de una reconstrucción del ligamento, mediante la colocación de un tornillo transarticular, a fin de evitar que la articulación pierda la elasticidad necesaria para su juego normal o bien se desarrolle una artrosis o una fusión articular, cuya posibilidad de desarrollo ha sido bien estudiada. Por ello, una vez realizada la reconstrucción, la mortaja tibioperoneal debe estabilizarse mediante un tornillo transversal supraarticular tibioperoneal, sin que haga compresión. Este tornillo debe ser retirado a las ocho semanas, mediante anestesia local, a fin de no perturbar la elasticidad del ligamento reparado y evitar el desarrollo de un proceso artrósico tibioperoneal.
    d) Membrana interósea
    Además del tratamiento de las fracturas que acompañan a esta lesión, cuando se comprueba su existencia es aconsejable realizar una estabilización con las mismas características que en el caso anterior, mediante dos tornillos que solidarizan tibia y peroné durante un tiempo.

    Tratamiento postoperatorio
    En un trabajo anterior, nos hemos ocupado detenidamente de las normas del tratamiento postoperatorio; elevación de la pierna, medicación antiedema y antiálgica, así como la necesidad imperiosa de atenerse a una normativa muy estricta en relación con la administración de antibióticos, que no deben ser empleados bajo indicación profiláctica.

    Movilización
    En las fracturas con estado inicial bueno de la piel, la movilización comienza a las 24 horas de la operación. En caso de fractura abierta que ha podido terminar con una sutura primaria de la herida, la movilización se pospone hasta unos ocho días después de la intervención. Y cuando la sutura de la herida en una fractura abierta se ha de realizar como secundaria, la movilización no puede comenzar hasta unos ocho días después de ésta. Procediendo de esta manera, el tobillo al cabo de unos días ha recuperado su total movilidad. Como es sabido, esta movilización precoz, además de obtener una recuperación rápida, evita trastornos tróficos y alteraciones vasomotoras, es importante porque favorece el mantenimiento de un buen estado del cartílago (masaje articular) (Pawels), lo cual es doblemente interesante en las fracturas que nos ocupan, en las que con tanta frecuencia está afectado el cartílago articular.

    Apoyo y marcha
    El momento de iniciar el apoyo progresivo hasta llegar al total y la marcha depende del tipo de fractura, de la presencia de lesiones ligamentarias asociadas y de características adicionales. Este momento va desde los 10 días hasta las 8 o 10 semanas. En fracturas aisladas del maléolo interno, en algunas fracturas maleolares peroneales transversales sin ruptura ligamentaria y en algunas maleolares peroneales aisladas a la altura de la sindesmosis, puede iniciarse la marcha a los 10 días.
    Cuando se ha procedido a la reparación ligamentaria, hay que demorar el apoyo hasta las tres semanas. A medida que la fractura es más conminuta y con mayor afectación del techo de la mortaja, debe ser más aplazada la fase de apoyo hasta llegar en algunos casos a las 12 semanas.
    La deficiente vascularización del maléolo interno obliga a una vigilancia especial en determinados casos en que tal segmento se ha fracturado, sobre todo cuando por lesiones en partes blandas y sobre todo del periostio, observadas en el curso de la operación, se presume que la irrigación es más precaria que normalmente. Como de costumbre, se vigilarán los efectos de la carga, controlando la posible aparición de signos inflamatorios, especialmente edema, alteraciones radiológicas, etc. Asimismo, según costumbre, el lesionado debe ser instruido en la importancia de una elevación periódica del miembro lesionado y de la movilización de la extremidad en posición elevada. Respecto a la importancia de la
    marcha, sobre férula de descarga, ya nos hemos ocupado en un trabajo anterior.

    Extracción del material de osteosíntesis
    Los tornillos destinados a la estabilización de la sindesmosis deben extraerse a las siete semanas. El resto de material de osteosíntesis debe extraerse en el curso de un año, en relación con el tipo de fractura y el resultado de los controles radiológicos.

    (Ánimo, que sólo queda el apartado de las fracturas del pilón tibial. Continuará)

    #85171
    DICLOZEPAM
    Participante

    (continuación: y por fin….)

    Fracturas del pilón tibial
    Su carácter anatómico fundamental es la afectación del techo de la mortaja tibioperonea, o sea la superficie articular inferior de la tibia y la característica funcional que las singulariza, es la interferencia del apoyo. Aunque a menudo se producen asociadas a fracturas maleolares, nada tienen que ver con éstas, ya que en estas últimas, aunque con frecuencia se producen fracturas marginales anteriores y/o posteriores, cuando son fracturas maleolares propiamente dichas, la función de apoyo no queda comprometida. No obstante, en muchos casos las características son complejas, de modo que se dan juntas las características anatomofuncionales propias de las fracturas maleolares y las de propiamente incluidas clásicamente como del pilón tibial. Aun en estos casos, se trata de un grupo complejo que tiene personalidad  propia por las decisiones terapéuticas a que obligan. A nuestro modo de ver, las más típicas serían las plurifragmentarias de la tibia sin fractura de peroné. Los otros tipos, con o sin fractura del astrágalo, son fracturas maleolares y tibiales mixtas y su característica fundamental es que siempre existe fractura del peroné. Finalmente, hay que tener en cuenta que la contraposición con las  maleolares, cuya característica funcional básica es la alteración de la mortaja, tampoco puede ser definitiva, ya que aun sin fractura del peroné, las del pilón tibial propiamente dichas pueden acompañarse de una ruptura de la sindesmosis tibioperoneal inferior. Son siempre fracturas graves y de
    pronóstico funcional reservado. Es característico de estas fracturas la gran destrucción tisular de hueso y partes blandas que conllevan y el que ocurran en una zona en la que los componentes anatómicos más importantes estén constituidos por tendones y tejidos fibrosos (Judet)7 lo que facilita la infección.
    Con frecuencia, asociadas a las fracturas que nos ocupan, se producen una serie de lesiones que es preciso tener en cuenta a la hora del pronóstico y del tratamiento. Tales lesiones son las siguientes:
    Lesión de los ligamentos laterales.
    Lesiones cartilaginosas. Son, a veces, contusiones del cartílago que evolucionan hacia una condromalacia.
    Lesiones del astrágalo en forma de impactaciones, descascarillamientos cartilaginosos o fracturas
    parciales.
    De las muchas clasificaciones que se han hecho de estas fracturas, quizá la que más interés anatomopatológico presente es la de Gay y Evrard6, convenientemente complementada con la de Weber26, que separa los casos en que se produce fractura del peroné, fractura de peroné y astrágalo.

    Desde el punto de vista especialmente anatomopatológico, que es el que a nosotros nos interesa, hemos de prestar atención a las siguientes formas:

    1. Fractura marginal anterior
    Se trata en la forma más simple de un fragmento cuneiforme anterior de base articular. Este gran fragmento puede ser único (fractura tubérculo margino-maleolar anterior), pero otras veces está subfragmentado o constituye una fractura conminuta. Otras veces se trata de fracturas anteriores que constituyen fragmentos parcelarios de la gran zona citada (fractura tubérculo-marginal) (fractura
    margino-maleolar) (fractura del reborde anterior). A menudo estas fracturas anteriores van acompañadas de una zona de hundimiento central de la cara articular inferior de la tibia, por compresión
    de la esponjosa Los fragmentos tienden a desplazarse
    hacia arriba y adelante; desplazamiento, en el que les siguen
    el astrágalo. Algunas veces hay sobreañadido un desplazamiento en
    varus o en valgus. La reducción de estos fragmentos resulta
    siempre inestable. Hay un peligro latente de seudartrosis por la frecuente separación interfragmentaria, que es irreductible por ser debida a un aplastamiento de esponjosa equivalente a una pérdida de sustancia. En estas fracturas, el peroné resulta fracturado en 1/3 de los casos. Su línea de fractura se encuentra por encima de la sindesmosis tibioperonea inferior y es oblicua hacia abajo y adentro.
    2. Fractura marginal posterior
    Es una forma muy frecuente. También puede presentarse como un
    gran fragmento (fractura tubérculomargino-maleolar-posterior) o como zonas parcelarias de este gran fragmento (fractura tubercular posterior; fractura tubérculo-marginal) (fractura margino-maleolar), si bien son rara vez conminutas y, asimismo, es muy poco frecuente que se acompañen de un hundimiento central. El astrágalo puede sufrir un desplazamiento posterior y una rotación en
    varus o valgus. En este tipo de fracturas, la del peroné es muy frecuente, por lo que decididamente se las podría calificar de mixtas, ya que funcionalmente queda perturbado el apoyo y la estabilidad de la mortaja.
    3. Fracturas bimarginales
    El fragmento anterior es, por lo general, de tipo grande (tubérculo
    margino-maleolar) casi siempre subfragmentado, mientras que el
    posterior es a menudo tubérculomarginal. Ambos fragmentos están separados por líneas en V, T o Y, de las que la rama que se dirige
    hacia delante tiende a la horizontalidad, lo que hace que el fragmento
    anterior tienda a ser cuboide. No es raro que estas fracturas presenten una acusada conminutación. Los fragmentos tienden a marcados desplazamientos en relación con la diáfisis y entre sí. El astrágalo acostumbra a seguir en su desplazamiento al fragmento de mayor tamaño. No es raro que exista, dado el tipo de fractura, un marcado hundimiento central en la cara articular inferior de la tibia, en el que alguna vez queda incarcerado el astrágalo. El peroné está casi constantemente fracturado. A veces también el astrágalo
    está fracturado.
    4. Fracturas supramaleolare de propagación articular
    Se trata de fracturas tibiales supramaleolares con plano de fractura transversal, oblicuo o espiroide, con una línea de fractura accesoria
    que alcanza la superficie articular tibial inferior. Otras veces, es la propia línea principal de la fractura supramaleolar la que alcanza la articulación tibioastragalina, lo cual es siempre más grave que en el caso anterior. En algunos casos se presenta una acusada conminutación, lo que permite un desplazamiento hacia arriba
    del astrágalo. Con frecuencia, en este tipo de fracturas, el peroné permanece intacto.
    5. Fractura sagital
    En su variedad interna, puede superponerse a las fracturas maleolares, por mecanismos de aducción-supinación, cuyas características especiales son:
    • Afectación del techo de la mortaja.
    • Hundimiento central de la superficie articular tibial; como es lógico
    la fractura perineal siempre presente, es por arrancamiento, de trayecto transversal y subsindesmótica.
    En la variedad externa, el fragmento producido abarca los dos tubérculos tibiales anterior y posterior.

    Tratamiento
    Persigue los siguientes objetivos:
    1) Reconstrucción de la superficie de apoyo sobre los ejes normales.
    2) Reconstrucción de la pinza maleolar caso de que se haya perturbado.
    3) Movilización precoz.
    Creemos que la plena consecución del triple objetivo obliga a un tratamiento quirúrgico de osteosíntesis estable, mientras que los otros procederes, quirúrgicos o no, que se recomiendan, encuentran su indicación en las contraindicaciones o límites del tratamiento enunciado.
    Así, siempre que los fragmentos sean de dimensiones suficientes y
    el estado de las estructuras blandas lo permitan, creemos que estas
    fracturas deben ser operadas de urgencia, como las maleolares.

    Normas técnicas
    Las normas técnicas del tratamiento están en relación con las características arriba expuestas que pueden esquematizarse de la siguiente forma:

    FRACTURAS PILÓN TIBIAL
    Anteriores
    • Conminutación frecuente
    • Hundimiento central
    • Peroné fracturado 1/3 casos
    Posteriores
    • Fragmento grande
    • No hundimiento central
    • Peroné fracturado con gran frecuencia
    Bimarginales
    • Conminutación
    • Gran hundimiento
    • Peroné fracturado casi siempre
    • Alteración pinza maleolar
    1) Cuando el peroné está fracturado, es norma técnica esencial reducirlo y practicar su osteosíntesis estable como maniobra primaria, no sólo por su importancia en la pinza maleolar, sino porque facilita el resto de maniobras de reducción y osteosíntesis. A veces, es la única
    maniobra quirúrgica posible.
    2) Los fragmentos marginales siempre que no lo contraindique su
    conminutación deben ser reducidos y fijados. Esto es siempre más posible en los marginales posteriores.
    3) Los hundimientos por aplastamiento de esponjosa equivalen a
    pérdidas de sustancia y obligan a un rellenado autoplástico.
    4) Cuando se comprueba un gran hundimiento con acusada conminutación y gran destrucción de cartílago articular, aconsejamos proceder según la siguiente pauta general:
    • Tratamiento ortopédico inicial
    • Fase de espera
    • Artrodesis secundaria, si procede.
    No consideramos adecuado practicar una artrodesis inmediata, ya que las condiciones locales no son apropiadas para ello, en la mayoría de los casos.
    En la primera fase, debe realizarse una inmovilización que en algún
    caso puede llevarse a cabo mediante una extensión continua.
    El único tratamiento quirúrgico aconsejable en esta fase puede ser
    una reducción y osteosíntesis de peroné, en cuyo caso debe aprovecharse la operación para practicar una reducción cruenta y un
    autotrasplante de esponjosa donde fuese necesario.
    Después de la fase de espera, en la que se consigue la consolidación,
    debe decidirse entre continuar con tratamiento funcional o practicar una artrodesis, entrando en consideración algunos factores entre los que la edad y oficio del lesionado son fundamentales. Si el resultado funcional que se va obteniendo es aceptable y aquellas circunstancias
    lo apoyan, puede ser racional no practicar la artrodesis. Si se ha llegado a una consolidación viciosa y las características de los fragmentos lo permiten, debe precederse a una osteotomía con reposición. En el resto de los casos, sobre todo cuando han ido acompañados al gran hundimiento, debe practicarse una
    artrodesis y, rara vez, una artroplastia. Cuando se practica una artrodesis tibioastragalina, hay que tener presente
    la sobrecarga que se va a imponer a las articulaciones  subastragalinas, escafoidea y cuboidea con las consiguientes molestias derivadas de ello, por lo que entra en consideración
    la práctica de una triple artrodesis asociada.

    Vías de abordaje y directrices generales
    Son las mismas que clásicamente se utilizan para las fracturas maleolares, que no comentamos por ser de sobra conocidas. Cabe tener presente las siguientes características:
    Es a menudo necesaria una incisión doble, externa e interna.
    Siempre que sea posible escoger entre una manipulación media anterior y una posterior, optaremos por esta última, dadas las características anatomopatológicas de la región anterior (Judet)7 que facilitan la infección o el esfacelo. Por esta razón, es muy recomendable la vía retromaleolar externa. La presencia
    de grasa subaquiliana permite focos menos expuestos a las consecuencias de una infección cutánea. La primera maniobra debe ser siempre la reducción y osteosíntesis del peroné (enclavamiento, placa) que facilita la ulterior reducción y osteosíntesis estable de los fragmentos tibiales, así como permite una restitución exacta de la longitud de los huesos del tobillo. La reconstrucción anatómica de la
    tibia viene por lo general facilitada por el empleo de una placa de sostén fijada en la parte proximal al foco con tornillos de cortical y en la fragmentaria con tornillos de esponjosa. La fijación de los fragmentos se realiza según sus características anatomopatológicas.

    Cirugía secundaria en las fracturas de tobillo
    A. Cirugía secundaria como segundo tiempo de fracturas complicadas
    Ya nos hemos ocupado de ellas.
    B. Cirugía secundaria por secuelas
    1. Seudartrosis del maléolo interno
    Tal secuela procede prácticamente siempre a un tratamiento ortopédico de la fractura en la que había interposición
    de partes blandas o cartílago. Cuando la seudartrosis es causa de
    trastornos, debe ser operada. La técnica a seguir depende de los casos.
    Reproducción de la fractura y osteosíntesis
    mediante tornillo de esponjosa o un tirante alámbrico. Es el tratamiento de elección, que algunas veces es recomendable completar con interposición de esponjosa.
    Rieunau y Gay22,23 recomiendan en algunos casos un trasplante de
    cortical.
    En caso de pequeños fragmentos, puede recurrirse a la osteosíntesis
    con un alambre en 8 o a la extirpación del fragmento.

    2. Fracturas con consolidación viciosa
    Se trata de secuelas de fracturas maleolares y/o del pilón tibial, mal
    reducidas o con desplazamiento secundario. Tal consolidación desviada puede originar:
    • Lesiones directas sobre los cartílagos.
    • Desequilibrios en el apoyo.
    • Reparto anormal de las presiones.
    • Perturbación anatomofuncional de la pinza maleolar.
    Estas circunstancias no sólo alteran la biomecánica de la articulación tibioperonea-astragalina, sino la de las articulaciones subastragalina
    y maleolotarsiana. A la larga, son causa de dolor, rigidez, impotencias,
    artrosis17.
    Frente a estas fracturas con consolidación viciosa, pueden darse varias eventualidades.
    • Casos sin desarrollo de lesiones artrósicas
    a) Callos viciosos supraarticulares:
    En estos casos se procede a una osteosíntesis correcta supramaleolar, que normalice la dirección de los ejes, seguido de osteosíntesis por placa o por el coaptador de Charnley.
    b) Callos viciosos articulares: En algunos casos está afectada solamente la pinza maleolar con alteración del equilibrio transversal. En estos casos a veces es posible llevar a cabo una reconstrucción de la mortaja. Esta es la operación ideal cuando las líneas de fractura son aún individualizables y el cartílago está conservado, lo que se aprecia en la imagen radiológica por la altura normal de la interlínea articular. En estos casos se practican osteosíntesis maleolares colocando el estrágalo en su lugar. Es preciso recordar que el peroné es muy frecuente que haya consolidado con acortamiento y rotación externa del fragmento distal.
    Otras veces está afectado el techo de la mortaja, debido a la consolidación viciosa de un fragmento marginal que altera la superficie de apoyo y provoca una subluxación anterior o posterior del pie. Según Judet, en estos casos se debe proceder
    según la siguiente regla:
    – Callo reciente con fragmento marginal de la superficie articular inferior de la tibia Si abarca menos de 1/3 de aquella superficie, habrá que proceder a una artrosis o en casos adecuados,
    una artroplastia.
    – Callos antiguos En estos casos, la escasa vitalidad del fragmento y de su cartílago junto con las acusadas retracciones de cápsula y tendones, e incluso las áreas necróticas del cartílago, obligan a practicar una resección-artrodesis.
    Finalmente hay algunos casos en que están a la vez afectados la pinza maleolar y el techo de la mortaja; se practicará según los casos,
    una resección artrodesis o una triple artrodesis.
    • Callos viciosos con lesiones artrósicas desarrolladas
    En estos casos, con las condiciones defectuosas del apoyo y dolores,
    edemas etc. salvo en algunos casos escogidos en los que se puede
    practicar un remoldeado artroplástico, es casi siempre necesario
    practicar una artrodesis.
    • Callos viciosos con articulación tibiotarsiana ya anquilosada
    En estos casos, debido a las condiciones anómalas de apoyo, se ha
    desarrollado con mucha frecuencia una artrosis subastragalina y
    mediotarsiana. El tratamiento debe ser a menudo doble. Por una parte, hay que practicar una realineación del pie, y por otra una triple artrodesis.
    La artrodesis de la articulación tibioastragalina supone una sobrecarga funcional de las subastragalina y mediotarsiana, por lo cual cuando no se puede conservar la movilidad articular, será necesario en algunos casos practicar la triple artrosis a que hemos aludido.
    3. Insuficiencia de ligamentos peroneotransversales
    En estos casos se han recomendado sustituciones ligamentarias y
    tenodesis.
    4. Luxación de los tendones peroneos
    Es una secuela rara. Debe corregirse mediante plastias ligamentarias
    o por una osteotomía sagital del maléolo peroneal (Kelly).
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    36 J. Borrell Pedrós, et al

    (continua en comentarios al artículo….)

    #85172
    DICLOZEPAM
    Participante

    Comentarios al artículo “Tratamiento de los traumatismos osteoligamentarios de tobillo”
    Comentarios realizados por el Dr. Fernando Granell Escobar
    Unidad de Osteosíntesis
    Hospital ASEPEYO, Sant Cugat (Barcelona)
    NUESTROS CLÁSICOS
    Los traumatismos osteoligamentarios de tobillo, por su incidencia en los Servicios de Urgencias y su complejidad creciente, constituyen una patología de especial interés. Al mismo tiempo, la evolución de su tratamiento es también un ejemplo de la evolución de nuestra especialidad. Ahora, al releer el artículo del Drs. Borrell, Henríquez y Ballester, publicado en 1971, llama la atención su nivel científico y docente, el cual, con las variaciones lógicas de los nuevos avances
    técnicos, continua siendo relevante. Y especialmente en lo que hace referencia a cuatro puntos:
    1. La exhaustiva revisión de la biomecánica articular del tobillo y de la fisiopatología de sus lesiones traumáticas
    2. La detallada clasificación anatomopatológica de las fracturas, basada entonces en la clasificación de Weber, más utilizada a nivel práctico que la de Lauge-Hansen, mucho más compleja y descriptiva.
    3. Las variadas proyecciones radiológicas que indican para poner de manifiesto los trazos de fractura, apoyándose entonces en la realización de artrografías ante la sospecha de lesiones
    ligamentarias
    4. La clara apuesta de los autores por el tratamiento quirúrgico de las fracturas que no mantenían la congruencia articular, en unos años en los que el tratamiento ortopédico era frecuentemente
    indicado.
    Permitid unas reflexiones sobre la situación actual del tratamiento de estas lesiones:
    1. Las clasificaciones son importantes porque nos permiten valorar resultados. La clasificación AO de Müller-Nazarian, reconocida por la SICOT, conserva los tipos básicos de la clasificación de Weber y permite además una orientación
    pronóstica y terapéutica.
    2. La importancia de un protocolo radiológico inicial que nos permita valorar los trazos de fractura, la afectación articular y la afectación de la sindesmosis.
    3. La utilidad de la TC para la visualización de fragmentos articulares, las fracturas de los tubérculos de inserción (fracturas de Lefort o Tillaux-Chaputt) y la reducción de mortaja tibioperonea (tanto inicial
    como postoperatoria). Igualmente la TC es útil para la valoración de las fracturas de maléolo posterior, su clasificación, tamaño y localización de los fragmentos y la vía de abordaje a utilizar en caso de reparación quirúrgica.
    4. El avance que supone la RM para la valoración de lesiones aisladas ligamentarias y de la sindesmosis
    5. Los hallazgos de la exploración clínica y de las exploraciones complementarias deben permitir un enfoque diagnóstico y  terapéutico adecuado.
    6. El aumento progresivo del tratamiento quirúrgico de estas fracturas, relacionado con factores diversos como las exigencias de la sociedad actual.
    7. La necesidad del conocimiento y dominio de las técnicas de osteosíntesis para poder tratar adecuadamente estas lesiones. Además de la fijación interna, no hay que olvidar que en nuestro medio, y dada la complejidad creciente de los mecanismos
    lesionales, puede ser útil utilizar la fijación externa provisional para conseguir una estabilización articular y controlar la evolución de las partes blandas.
    8. La falta de consenso en la estabilización de las lesiones de la sindesmosis respecto al número y diámetro de los tornillos
    sindesmóticos, el momento de su retirada o la utilización de implantes biodegradables Y es que, no debemos olvidar que, independientemente del tratamiento realizado, el resultado funcional
    dependerá de que podamos restablecer la estabilidad y congruencia articular del tobillo y de la mortaja tibioperonea. Ideas, éstas, que los autores tenían bien claras en sus actuaciones.

    NOTA: no sé vosotros, pero yo he disfrutado leyendo este artículo, y siempre se aprende de los grandes maestros.
    Un asludo, summarios

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