Respuesta a: Una interesante revisión de un clásico de los 70 (1ª parte)

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#85171
DICLOZEPAM
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(continuación: y por fin….)

Fracturas del pilón tibial
Su carácter anatómico fundamental es la afectación del techo de la mortaja tibioperonea, o sea la superficie articular inferior de la tibia y la característica funcional que las singulariza, es la interferencia del apoyo. Aunque a menudo se producen asociadas a fracturas maleolares, nada tienen que ver con éstas, ya que en estas últimas, aunque con frecuencia se producen fracturas marginales anteriores y/o posteriores, cuando son fracturas maleolares propiamente dichas, la función de apoyo no queda comprometida. No obstante, en muchos casos las características son complejas, de modo que se dan juntas las características anatomofuncionales propias de las fracturas maleolares y las de propiamente incluidas clásicamente como del pilón tibial. Aun en estos casos, se trata de un grupo complejo que tiene personalidad  propia por las decisiones terapéuticas a que obligan. A nuestro modo de ver, las más típicas serían las plurifragmentarias de la tibia sin fractura de peroné. Los otros tipos, con o sin fractura del astrágalo, son fracturas maleolares y tibiales mixtas y su característica fundamental es que siempre existe fractura del peroné. Finalmente, hay que tener en cuenta que la contraposición con las  maleolares, cuya característica funcional básica es la alteración de la mortaja, tampoco puede ser definitiva, ya que aun sin fractura del peroné, las del pilón tibial propiamente dichas pueden acompañarse de una ruptura de la sindesmosis tibioperoneal inferior. Son siempre fracturas graves y de
pronóstico funcional reservado. Es característico de estas fracturas la gran destrucción tisular de hueso y partes blandas que conllevan y el que ocurran en una zona en la que los componentes anatómicos más importantes estén constituidos por tendones y tejidos fibrosos (Judet)7 lo que facilita la infección.
Con frecuencia, asociadas a las fracturas que nos ocupan, se producen una serie de lesiones que es preciso tener en cuenta a la hora del pronóstico y del tratamiento. Tales lesiones son las siguientes:
Lesión de los ligamentos laterales.
Lesiones cartilaginosas. Son, a veces, contusiones del cartílago que evolucionan hacia una condromalacia.
Lesiones del astrágalo en forma de impactaciones, descascarillamientos cartilaginosos o fracturas
parciales.
De las muchas clasificaciones que se han hecho de estas fracturas, quizá la que más interés anatomopatológico presente es la de Gay y Evrard6, convenientemente complementada con la de Weber26, que separa los casos en que se produce fractura del peroné, fractura de peroné y astrágalo.

Desde el punto de vista especialmente anatomopatológico, que es el que a nosotros nos interesa, hemos de prestar atención a las siguientes formas:

1. Fractura marginal anterior
Se trata en la forma más simple de un fragmento cuneiforme anterior de base articular. Este gran fragmento puede ser único (fractura tubérculo margino-maleolar anterior), pero otras veces está subfragmentado o constituye una fractura conminuta. Otras veces se trata de fracturas anteriores que constituyen fragmentos parcelarios de la gran zona citada (fractura tubérculo-marginal) (fractura
margino-maleolar) (fractura del reborde anterior). A menudo estas fracturas anteriores van acompañadas de una zona de hundimiento central de la cara articular inferior de la tibia, por compresión
de la esponjosa Los fragmentos tienden a desplazarse
hacia arriba y adelante; desplazamiento, en el que les siguen
el astrágalo. Algunas veces hay sobreañadido un desplazamiento en
varus o en valgus. La reducción de estos fragmentos resulta
siempre inestable. Hay un peligro latente de seudartrosis por la frecuente separación interfragmentaria, que es irreductible por ser debida a un aplastamiento de esponjosa equivalente a una pérdida de sustancia. En estas fracturas, el peroné resulta fracturado en 1/3 de los casos. Su línea de fractura se encuentra por encima de la sindesmosis tibioperonea inferior y es oblicua hacia abajo y adentro.
2. Fractura marginal posterior
Es una forma muy frecuente. También puede presentarse como un
gran fragmento (fractura tubérculomargino-maleolar-posterior) o como zonas parcelarias de este gran fragmento (fractura tubercular posterior; fractura tubérculo-marginal) (fractura margino-maleolar), si bien son rara vez conminutas y, asimismo, es muy poco frecuente que se acompañen de un hundimiento central. El astrágalo puede sufrir un desplazamiento posterior y una rotación en
varus o valgus. En este tipo de fracturas, la del peroné es muy frecuente, por lo que decididamente se las podría calificar de mixtas, ya que funcionalmente queda perturbado el apoyo y la estabilidad de la mortaja.
3. Fracturas bimarginales
El fragmento anterior es, por lo general, de tipo grande (tubérculo
margino-maleolar) casi siempre subfragmentado, mientras que el
posterior es a menudo tubérculomarginal. Ambos fragmentos están separados por líneas en V, T o Y, de las que la rama que se dirige
hacia delante tiende a la horizontalidad, lo que hace que el fragmento
anterior tienda a ser cuboide. No es raro que estas fracturas presenten una acusada conminutación. Los fragmentos tienden a marcados desplazamientos en relación con la diáfisis y entre sí. El astrágalo acostumbra a seguir en su desplazamiento al fragmento de mayor tamaño. No es raro que exista, dado el tipo de fractura, un marcado hundimiento central en la cara articular inferior de la tibia, en el que alguna vez queda incarcerado el astrágalo. El peroné está casi constantemente fracturado. A veces también el astrágalo
está fracturado.
4. Fracturas supramaleolare de propagación articular
Se trata de fracturas tibiales supramaleolares con plano de fractura transversal, oblicuo o espiroide, con una línea de fractura accesoria
que alcanza la superficie articular tibial inferior. Otras veces, es la propia línea principal de la fractura supramaleolar la que alcanza la articulación tibioastragalina, lo cual es siempre más grave que en el caso anterior. En algunos casos se presenta una acusada conminutación, lo que permite un desplazamiento hacia arriba
del astrágalo. Con frecuencia, en este tipo de fracturas, el peroné permanece intacto.
5. Fractura sagital
En su variedad interna, puede superponerse a las fracturas maleolares, por mecanismos de aducción-supinación, cuyas características especiales son:
• Afectación del techo de la mortaja.
• Hundimiento central de la superficie articular tibial; como es lógico
la fractura perineal siempre presente, es por arrancamiento, de trayecto transversal y subsindesmótica.
En la variedad externa, el fragmento producido abarca los dos tubérculos tibiales anterior y posterior.

Tratamiento
Persigue los siguientes objetivos:
1) Reconstrucción de la superficie de apoyo sobre los ejes normales.
2) Reconstrucción de la pinza maleolar caso de que se haya perturbado.
3) Movilización precoz.
Creemos que la plena consecución del triple objetivo obliga a un tratamiento quirúrgico de osteosíntesis estable, mientras que los otros procederes, quirúrgicos o no, que se recomiendan, encuentran su indicación en las contraindicaciones o límites del tratamiento enunciado.
Así, siempre que los fragmentos sean de dimensiones suficientes y
el estado de las estructuras blandas lo permitan, creemos que estas
fracturas deben ser operadas de urgencia, como las maleolares.

Normas técnicas
Las normas técnicas del tratamiento están en relación con las características arriba expuestas que pueden esquematizarse de la siguiente forma:

FRACTURAS PILÓN TIBIAL
Anteriores
• Conminutación frecuente
• Hundimiento central
• Peroné fracturado 1/3 casos
Posteriores
• Fragmento grande
• No hundimiento central
• Peroné fracturado con gran frecuencia
Bimarginales
• Conminutación
• Gran hundimiento
• Peroné fracturado casi siempre
• Alteración pinza maleolar
1) Cuando el peroné está fracturado, es norma técnica esencial reducirlo y practicar su osteosíntesis estable como maniobra primaria, no sólo por su importancia en la pinza maleolar, sino porque facilita el resto de maniobras de reducción y osteosíntesis. A veces, es la única
maniobra quirúrgica posible.
2) Los fragmentos marginales siempre que no lo contraindique su
conminutación deben ser reducidos y fijados. Esto es siempre más posible en los marginales posteriores.
3) Los hundimientos por aplastamiento de esponjosa equivalen a
pérdidas de sustancia y obligan a un rellenado autoplástico.
4) Cuando se comprueba un gran hundimiento con acusada conminutación y gran destrucción de cartílago articular, aconsejamos proceder según la siguiente pauta general:
• Tratamiento ortopédico inicial
• Fase de espera
• Artrodesis secundaria, si procede.
No consideramos adecuado practicar una artrodesis inmediata, ya que las condiciones locales no son apropiadas para ello, en la mayoría de los casos.
En la primera fase, debe realizarse una inmovilización que en algún
caso puede llevarse a cabo mediante una extensión continua.
El único tratamiento quirúrgico aconsejable en esta fase puede ser
una reducción y osteosíntesis de peroné, en cuyo caso debe aprovecharse la operación para practicar una reducción cruenta y un
autotrasplante de esponjosa donde fuese necesario.
Después de la fase de espera, en la que se consigue la consolidación,
debe decidirse entre continuar con tratamiento funcional o practicar una artrodesis, entrando en consideración algunos factores entre los que la edad y oficio del lesionado son fundamentales. Si el resultado funcional que se va obteniendo es aceptable y aquellas circunstancias
lo apoyan, puede ser racional no practicar la artrodesis. Si se ha llegado a una consolidación viciosa y las características de los fragmentos lo permiten, debe precederse a una osteotomía con reposición. En el resto de los casos, sobre todo cuando han ido acompañados al gran hundimiento, debe practicarse una
artrodesis y, rara vez, una artroplastia. Cuando se practica una artrodesis tibioastragalina, hay que tener presente
la sobrecarga que se va a imponer a las articulaciones  subastragalinas, escafoidea y cuboidea con las consiguientes molestias derivadas de ello, por lo que entra en consideración
la práctica de una triple artrodesis asociada.

Vías de abordaje y directrices generales
Son las mismas que clásicamente se utilizan para las fracturas maleolares, que no comentamos por ser de sobra conocidas. Cabe tener presente las siguientes características:
Es a menudo necesaria una incisión doble, externa e interna.
Siempre que sea posible escoger entre una manipulación media anterior y una posterior, optaremos por esta última, dadas las características anatomopatológicas de la región anterior (Judet)7 que facilitan la infección o el esfacelo. Por esta razón, es muy recomendable la vía retromaleolar externa. La presencia
de grasa subaquiliana permite focos menos expuestos a las consecuencias de una infección cutánea. La primera maniobra debe ser siempre la reducción y osteosíntesis del peroné (enclavamiento, placa) que facilita la ulterior reducción y osteosíntesis estable de los fragmentos tibiales, así como permite una restitución exacta de la longitud de los huesos del tobillo. La reconstrucción anatómica de la
tibia viene por lo general facilitada por el empleo de una placa de sostén fijada en la parte proximal al foco con tornillos de cortical y en la fragmentaria con tornillos de esponjosa. La fijación de los fragmentos se realiza según sus características anatomopatológicas.

Cirugía secundaria en las fracturas de tobillo
A. Cirugía secundaria como segundo tiempo de fracturas complicadas
Ya nos hemos ocupado de ellas.
B. Cirugía secundaria por secuelas
1. Seudartrosis del maléolo interno
Tal secuela procede prácticamente siempre a un tratamiento ortopédico de la fractura en la que había interposición
de partes blandas o cartílago. Cuando la seudartrosis es causa de
trastornos, debe ser operada. La técnica a seguir depende de los casos.
Reproducción de la fractura y osteosíntesis
mediante tornillo de esponjosa o un tirante alámbrico. Es el tratamiento de elección, que algunas veces es recomendable completar con interposición de esponjosa.
Rieunau y Gay22,23 recomiendan en algunos casos un trasplante de
cortical.
En caso de pequeños fragmentos, puede recurrirse a la osteosíntesis
con un alambre en 8 o a la extirpación del fragmento.

2. Fracturas con consolidación viciosa
Se trata de secuelas de fracturas maleolares y/o del pilón tibial, mal
reducidas o con desplazamiento secundario. Tal consolidación desviada puede originar:
• Lesiones directas sobre los cartílagos.
• Desequilibrios en el apoyo.
• Reparto anormal de las presiones.
• Perturbación anatomofuncional de la pinza maleolar.
Estas circunstancias no sólo alteran la biomecánica de la articulación tibioperonea-astragalina, sino la de las articulaciones subastragalina
y maleolotarsiana. A la larga, son causa de dolor, rigidez, impotencias,
artrosis17.
Frente a estas fracturas con consolidación viciosa, pueden darse varias eventualidades.
• Casos sin desarrollo de lesiones artrósicas
a) Callos viciosos supraarticulares:
En estos casos se procede a una osteosíntesis correcta supramaleolar, que normalice la dirección de los ejes, seguido de osteosíntesis por placa o por el coaptador de Charnley.
b) Callos viciosos articulares: En algunos casos está afectada solamente la pinza maleolar con alteración del equilibrio transversal. En estos casos a veces es posible llevar a cabo una reconstrucción de la mortaja. Esta es la operación ideal cuando las líneas de fractura son aún individualizables y el cartílago está conservado, lo que se aprecia en la imagen radiológica por la altura normal de la interlínea articular. En estos casos se practican osteosíntesis maleolares colocando el estrágalo en su lugar. Es preciso recordar que el peroné es muy frecuente que haya consolidado con acortamiento y rotación externa del fragmento distal.
Otras veces está afectado el techo de la mortaja, debido a la consolidación viciosa de un fragmento marginal que altera la superficie de apoyo y provoca una subluxación anterior o posterior del pie. Según Judet, en estos casos se debe proceder
según la siguiente regla:
– Callo reciente con fragmento marginal de la superficie articular inferior de la tibia Si abarca menos de 1/3 de aquella superficie, habrá que proceder a una artrosis o en casos adecuados,
una artroplastia.
– Callos antiguos En estos casos, la escasa vitalidad del fragmento y de su cartílago junto con las acusadas retracciones de cápsula y tendones, e incluso las áreas necróticas del cartílago, obligan a practicar una resección-artrodesis.
Finalmente hay algunos casos en que están a la vez afectados la pinza maleolar y el techo de la mortaja; se practicará según los casos,
una resección artrodesis o una triple artrodesis.
• Callos viciosos con lesiones artrósicas desarrolladas
En estos casos, con las condiciones defectuosas del apoyo y dolores,
edemas etc. salvo en algunos casos escogidos en los que se puede
practicar un remoldeado artroplástico, es casi siempre necesario
practicar una artrodesis.
• Callos viciosos con articulación tibiotarsiana ya anquilosada
En estos casos, debido a las condiciones anómalas de apoyo, se ha
desarrollado con mucha frecuencia una artrosis subastragalina y
mediotarsiana. El tratamiento debe ser a menudo doble. Por una parte, hay que practicar una realineación del pie, y por otra una triple artrodesis.
La artrodesis de la articulación tibioastragalina supone una sobrecarga funcional de las subastragalina y mediotarsiana, por lo cual cuando no se puede conservar la movilidad articular, será necesario en algunos casos practicar la triple artrosis a que hemos aludido.
3. Insuficiencia de ligamentos peroneotransversales
En estos casos se han recomendado sustituciones ligamentarias y
tenodesis.
4. Luxación de los tendones peroneos
Es una secuela rara. Debe corregirse mediante plastias ligamentarias
o por una osteotomía sagital del maléolo peroneal (Kelly).
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(continua en comentarios al artículo….)

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