Respuesta a: Una interesante revisión de un clásico de los 70 (1ª parte)

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#85170
DICLOZEPAM
Participante

Tratamiento
(continuación, 3º parte):

Las breves consideraciones hechas sobre la mecánica articular en el tobillo indican claramente cuántas perturbaciones residuales pueden derivar de una reconstrucción inexacta de las lesiones óseas y ligamentarias, aun en el caso de que las alteraciones persistentes sean a veces mínimas. Bien es verdad que en bastantes casos a alteraciones anatomo-rradiológicas patentes corresponden resultados funcionales excelentes, por lo menos inmediatos y mediatos. Pero como nos parece un riesgo innecesario especular con esta posibilidad y, por otra parte, como la reconstrucción perfecta
de los desperfectos articulares en la mayoría de los casos no pueden conseguirse más que con el tratamiento quirúrgico, es por esto que lo preconizamos. Creemos, en efecto, que las fracturas maleolares y en general todas las fracturas del tobillo constituyen paradigma de las fracturas articulares que, sometidas a los principios básicos del tratamiento de las fracturas, fueron ya desarrollados en otro lugar (reducción anatómica; estabilización absoluta; reparación de partes blandas; restitución anatomofuncional de las articulaciones interdiafisarias; recuperación funcional inmediata). En algunos tipos de fractura, la indicación puede parecer discutible; serían aquellos en que no parece alterada la posición del estrágalo y que no interesan superficies articulares destinadas a soportar presiones; es lo que ocurriría en fracturas del maléolo interno en las que no se produce incongruencia entre la superficie superior del estrágalo y la mortaja restante, o en las fracturas marginales posteriores de la tibia en las que el fragmento óseo fracturado es inferior a 1/5 del diámetro anteroposterior de la articulación. Podrían incluirse dentro de esta consideración las fracturas por mecanismo de aducción-
supinación, excepto los casos en que el maléolo interno está fracturado con línea vertical, así como las fracturas por pronación-abducción en las que la sindesmosis está íntegra y el ligamento deltoideo no está lesionado ni roto el maléolo interno; ya que en estos casos la estabilidad de la pinza está conservada y casi garantizada. Aun en estos casos, nosotros nos inclinamos por el tratamiento quirúrgico, por las siguientes razones:

a) Posibilidad de realizar una movilización articular inmediata.
b) Gran frecuencia de pequeños desplazamientos del maléolo externo con graves consecuencias en la ulterior mecánica articular.
c) Posibilidad, en todo caso, de tratar eventuales lesiones ligamentarias.
Así pues, aparte las contraindicaciones de las que ya se trató en un trabajo anterior dedicado a los aspectos generales, creemos que el tratamiento de estas fracturas es quirúrgico y esta decisión primaria.

Datos técnicos generales
Además de las normas propias de este tipo de cirugía referentes a condiciones ambientales, urgencia de la operación, preparación preoperatoria, contraindicaciones temporales, definitivas, etc., que ya
hemos expuesto en un trabajo anterior, deben tenerse presentes algunos datos complementarios como son:
a) No emplear torniquete hemostático en enfermos arterioscleróticos y en los que padecen otras afecciones vasculares periféricas, o en los casos en que el estado de irrigación ofrece dudas debido al traumatismo.
b) El primer tiempo operatorio ha de ser siempre la reducción y fijación del peroné, con lo que se logra o por lo menos se facilita siempre, alinear y estabilizar la mortaja. Una excepción la constituirían los casos en que el ligamento deltoideo roto queda incarcerado entre el estrágalo y el maléolo interno, lo que impide una buena reducción del externo.
c) La operación termina siempre colocando un sistema de aspiración tipo Redon.

Datos técnicos especiales
1) Peroné
Dada su gran importancia biomecánica, el tratamiento de las fracturas peroneales junto con el da las lesiones de la sindesmosis tiene prioridad sobre el resto de lesiones. La reducción anatómica es trascendental y deben corregirse todas las desviaciones posibles, de las que ya hemos tratado.
a) En las fracturas por arrancamiento del extremo distal del maléolo externo, cuya reducción se realiza por rotación externa y eversión, se puede practicar un hemicerclaje con alambre que atraviesa un orificio
practicado en el fragmento maleolar proximal y tracciona el fragmento distal, pasando a través del ligamento.
b) A poco más alta que sea la fractura, puede practicarse la osteosíntesis por medio de un tirante alámbrico apoyado en dos agujas de Kirschner para evitar la rotación.
c) En las fracturas tranversas a nivel de la articulación tibioastragalina, puede seguirse la misma técnica que para el caso anterior.
d) Las fracturas oblicuas a nivel de la sindesmosis se osteosintetizan mediante tornillos colocados oblicuamente a los dos planos. En las fracturas espiroideas puede preferirse el enclavado mediante una
aguja de Kirschner de 2 mm complementado con un cerclaje, respetando siempre el valgus fisiológico mediante la conveniente incurvación de la aguja. No obstante, nosotros empleamos una osteosíntesis con tornillos, ya que así se obtiene una estabilización más firme y una buena compresión interfragmentaria.
e) Más difícil es la osteosíntesis en las fracturas conminutas a nivel de la sindesmosis, donde, según los casos, es posible utilizar un alambre en tirante sobre dos agujas de Kirschner o una plana en 1/3 de tubo, caso de que la fractura sea más alta. En estas fracturas es importante conservar el periostio que en la parte anterior tiene la inserción del ligamento tibioperoneo.
f) En las fracturas situadas a nivel superior es recomendable el uso de placas en 1/3 de tubo o bien, caso de ser oblicuas, el de tornillos.

2) Tibia
Una vez se han corregido las lesiones que hemos considerado de prioridad, se tratan las fracturas maleolares internas, del ligamento deltoideo y las fracturas marginales.
a) En los arrancamientos del extremo distal del maléolo interno, se puede practicar un hemicerclaje.
b) Las marginales con un pequeño fragmento maleolar interno tienen gran tendencia a la necrosis. Se fijan con tirante de alambre sobre dos agujas de Kirschner.
c) Los grandes fragmentos maleolares o cuyo plano de fractura va desde la horizontal a la vertical, se fijan con uno o dos tornillos maleolares, según haya o no fuerzas de rotación, y en relación con
el tamaño.
En todas las fracturas del maléolo interno es preciso prestar atención a los siguientes factores:
• Régimen de irrigación precario, que obliga a una manifestación cuidadosa para evitar necrosis, seudartrosis o retardo de consolidación.
• Posible interposición de partes blandas o fragmentos cartilaginosos.
• Es preciso tener cuidado en obtener una reposición anatómica exacta, para lo cual es importante vigilar una perfecta coaptación a nivel del borde tibial anterior.

3) Fragmentos posteriores
En los fragmentos posteriores que abarcan menos de 1/5 de la superficie articular, puede evitarse el tratamiento directo, no solamente por su prácticamente nula importancia anatomofuncional, sino porque todos los extremos, por su solidaridad con el fragmento peroneal posterior, quedan reducidos al realizar la osteosíntesis de éste. En los restantes casos, deben ser tratados mediante osteosíntesis. Los internos pueden tratarse aprovechando una incisión vertical posterotibial que rodea la punta maleolar, mediante atornillado directo desde atrás. Los fragmentos posteroexternos se fijan según las circunstancias. A veces, por tornillo desde la parte anterior. Algunas veces la fijación puede realizarse desde la región maleolar anterointerna. De todas formas, es muy ecomendable la vía posteroexterna, por razones que ya hemos expuesto anteriormente. Alguna vez, puede utilizarse una vía combinada, de modo que se obtiene la reducción instrumental por vía subperióstica rodeando la cara posterointerna de la tibia, y se lo fija por tornillo introducido a través de una pequeña incisión anterior cerca de la sindesmosis.

4) Fragmentos osteocartilaginosos marginales del astrágalo
Ya nos hemos ocupado más arriba de su posible existencia en las fracturas graves de los tipos B y C de Weber26. Es importante descubrirlos en el acto operatorio y proceder a la extirpación de los pequeños fragmentos cartilaginosos libres o pediculados, a fin de evitar el desarrollo de las secuelas tardías posibles aludidas anteriormente.

5) Ligamentos
a) Ligamento peroneo astragalito
El ligamento peroneo astragalino es el más frecuentemente lesionado, y casi siempre se rompe en el tercio medio o en el extremo proximal. En estos casos el astrágalo tiende a desplazarse hacia delante y afuera, debiendo mantenerse bien reducido por rotación externa y  eversión, para realizar una sutura a puntos sueltos.
b) Ligamento deltoideo
También debe ser reparado no sólo por formar parte del complejo de la mortaja, sino porque su reparación permite que la movilización precoz se realice en condiciones mecánicas
articulares perfectas. Se repara con una doble sutura.
c) Ligamento tibioperoneal anterior
Si se ha producido un arrancamiento del tubérculo tibial (Tillaux-Chaput) o bien un arrancamiento peroneal (fractura de Lefort-Wagstaífe) se procede a la fijación de tales fragmentos mediante un
tornillo. Si la ruptura afecta al ligamento propiamente dicho, se procede a su sutura. En todo caso debe evitarse el tratamiento de una diastasis tibioastragalina o la estabilización articular después de una reconstrucción del ligamento, mediante la colocación de un tornillo transarticular, a fin de evitar que la articulación pierda la elasticidad necesaria para su juego normal o bien se desarrolle una artrosis o una fusión articular, cuya posibilidad de desarrollo ha sido bien estudiada. Por ello, una vez realizada la reconstrucción, la mortaja tibioperoneal debe estabilizarse mediante un tornillo transversal supraarticular tibioperoneal, sin que haga compresión. Este tornillo debe ser retirado a las ocho semanas, mediante anestesia local, a fin de no perturbar la elasticidad del ligamento reparado y evitar el desarrollo de un proceso artrósico tibioperoneal.
d) Membrana interósea
Además del tratamiento de las fracturas que acompañan a esta lesión, cuando se comprueba su existencia es aconsejable realizar una estabilización con las mismas características que en el caso anterior, mediante dos tornillos que solidarizan tibia y peroné durante un tiempo.

Tratamiento postoperatorio
En un trabajo anterior, nos hemos ocupado detenidamente de las normas del tratamiento postoperatorio; elevación de la pierna, medicación antiedema y antiálgica, así como la necesidad imperiosa de atenerse a una normativa muy estricta en relación con la administración de antibióticos, que no deben ser empleados bajo indicación profiláctica.

Movilización
En las fracturas con estado inicial bueno de la piel, la movilización comienza a las 24 horas de la operación. En caso de fractura abierta que ha podido terminar con una sutura primaria de la herida, la movilización se pospone hasta unos ocho días después de la intervención. Y cuando la sutura de la herida en una fractura abierta se ha de realizar como secundaria, la movilización no puede comenzar hasta unos ocho días después de ésta. Procediendo de esta manera, el tobillo al cabo de unos días ha recuperado su total movilidad. Como es sabido, esta movilización precoz, además de obtener una recuperación rápida, evita trastornos tróficos y alteraciones vasomotoras, es importante porque favorece el mantenimiento de un buen estado del cartílago (masaje articular) (Pawels), lo cual es doblemente interesante en las fracturas que nos ocupan, en las que con tanta frecuencia está afectado el cartílago articular.

Apoyo y marcha
El momento de iniciar el apoyo progresivo hasta llegar al total y la marcha depende del tipo de fractura, de la presencia de lesiones ligamentarias asociadas y de características adicionales. Este momento va desde los 10 días hasta las 8 o 10 semanas. En fracturas aisladas del maléolo interno, en algunas fracturas maleolares peroneales transversales sin ruptura ligamentaria y en algunas maleolares peroneales aisladas a la altura de la sindesmosis, puede iniciarse la marcha a los 10 días.
Cuando se ha procedido a la reparación ligamentaria, hay que demorar el apoyo hasta las tres semanas. A medida que la fractura es más conminuta y con mayor afectación del techo de la mortaja, debe ser más aplazada la fase de apoyo hasta llegar en algunos casos a las 12 semanas.
La deficiente vascularización del maléolo interno obliga a una vigilancia especial en determinados casos en que tal segmento se ha fracturado, sobre todo cuando por lesiones en partes blandas y sobre todo del periostio, observadas en el curso de la operación, se presume que la irrigación es más precaria que normalmente. Como de costumbre, se vigilarán los efectos de la carga, controlando la posible aparición de signos inflamatorios, especialmente edema, alteraciones radiológicas, etc. Asimismo, según costumbre, el lesionado debe ser instruido en la importancia de una elevación periódica del miembro lesionado y de la movilización de la extremidad en posición elevada. Respecto a la importancia de la
marcha, sobre férula de descarga, ya nos hemos ocupado en un trabajo anterior.

Extracción del material de osteosíntesis
Los tornillos destinados a la estabilización de la sindesmosis deben extraerse a las siete semanas. El resto de material de osteosíntesis debe extraerse en el curso de un año, en relación con el tipo de fractura y el resultado de los controles radiológicos.

(Ánimo, que sólo queda el apartado de las fracturas del pilón tibial. Continuará)

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