Respuesta a: Una interesante revisión de un clásico de los 70 (1ª parte)

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DICLOZEPAM
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(continuación)
Anatomía patológica
El conocimiento anatomopatológico de las fracturas en general y, en particular, de las que nos ocupan, es indispensable para realizar el tratamiento con una técnica correcta, bien sea la táctica ortopédica o quirúrgica. Por otra parte, como sea que el tratamiento no solamente implica un simple gesto técnico sobre el esqueleto, sino también sobre los ligamentos, el conocimiento anatomopatológico debe extenderse a ambos aspectos. Finalmente, si tenemos en cuenta que cualquier táctica o técnica pueden ser modificadas por alteraciones del resto de las partes blandas, se comprende que el completo conocimiento anatomopatológico de cada caso va a ser indispensable para emprender cualquier tipo de tratamiento. En este concepto previo se apoya el interés de las clasificaciones y se explica que éstas hayan seguido clásicamente un criterio anatomopatológico casi estricto, o bien un criterio genético del que forzosamente derivan unas características morfológicas determinadas. No obstante, forzoso es admitir con Letournel16 que, entre los cuadros esquematizados en las diferentes clasificaciones, existen siempre formas de transición que crean un gran número de variantes. En este aspecto creemos que una de las clasificaciones que más apura y esquematiza con criterio quirúrgico las distintas formas posibles, es la tantas veces reproducida y bien conocida de Weber26. Entendemos que si bien es importante lograr la clasificación de cada fractura en el cuadro de otra preestablecida, sobre todo es preciso estudiar detenidamente cada caso a fin de esta10 J. Borrell Pedrós, et al blecer para el mismo, de modo singular, sus particulares características, en todos los aspectos que hemos citado. Solamente así, sobre todo cuando es la terapéutica quirúrgica la escogida, estaremos preparados para realizar una técnica correcta.

Estudio anatomopatológico sistemático
Maléolo interno
El maléolo interno puede presentar una fractura aislada o asociada a otras lesiones.
1) Como lesión aislada
a) Se observa casi exclusivamente debida a traumatismos directos. En estos casos la línea de fractura es horizontal14.

2) Asociada a lesión ligamentaria aislada Hay ruptura del ligamento peroneocalcáneo o peroneo astragalino anterior4 junto a una fractura del maléolo interno cuyo trazo de fractura es oblicuo13; se produce en mecanismos de supinación-aducción.

3) Asociada a lesiones óseas y ligamentarias
a) Asociada a una fractura perineal por arrancamiento, en mecanismos de inversión3. La superficie de fractura es oblicua, tendiendo a la verticalidad en relación directa con la intensidad del traumatismo que proyecta más vivamente el borde astragalino sobre el ángulo maleolar interno12. Cuando esto ocurre, la fractura maleolar externa es cada vez más alta2 e incluso puede ir asociada a una fractura marginal posterior11.
b) En las fracturas por mecanismos de abducción-pronación, el trazo fracturario es horizontal, ya que se producen por arrancamiento, y pueden estar situadas a distintos niveles14. Estas fracturas se encuentran sistemáticamente asociadas a lesiones en el lado opuesto: fracturas peroneales espiroideas u oblicuas a distintas alturas a partir del área de la sindesmosis1,5,6; en estas fracturas con gran componente de abducción pronación puede asociarse también un fragmento marginal posterior importante10. A veces, en vez de la ruptura de la sindesmosis se asocia una fractura del tubérculo de Tillaux-Chaput8.

4) Otras características

En las fracturas del maléolo interno es preciso tener en cuenta, además, las siguientes características:

a) La posible interposición de fragmentos cartilaginosos entre las superficies fracturarías oblicuas o verticales.

b) En las fracturas más o menos transversales, el maléolo tiene tendencia a desplazarse hacia delante por acción del tibial posterior.

c) En las fracturas de trayecto transversal hay gran tendencia a la interposición de periostio en el foco de fractura. Con rareza se observa una interposición del tendón tibial posterior y muy rara vez la de vasos o nervios.

d) Por último, hemos de señalar, que el maléolo interno está sujeto a una irrigación precaria  (Kelikian)8 que aun empeora por la sección de los vasos a nivel de la línea de fractura.

Maléolo externo1)

Fracturas aisladas

a) Por mecanismos de aducciónsupinación puede producirse una fractura aislada por arrancamiento, con superficie fracturaria horizontal y fragmento de tamaño variable2,3,
pero cuya cara superior nunca rebasa la interlínea articular.

b) Por mecanismos de pronaciónaducción. En estos casos la fractura está al nivel de la sindesmosis y su curso es oblicuo hacia arriba y atrás1.

2) Fracturas asociadas a lesión ligamentaria

a) Se producen por mecanismos de pronación-abducción. Son fracturas de tipo oblicuo, a nivel de la sindesmosis1 a las que se asocia la ruptura del ligamento deltoideo15, y la más o menos completa del ligamento anterior de la sindesmosis8.

b) Por mecanismos similares a los anteriores, con gran componente de eversión-abducción, puede producirse una fractura por encima del nivel de la sindesmosis de línea oblicua hacia abajo y adentro5,6. Van inevitablemente unidas, cuando sólo se aprecia esta lesión ósea a una ruptura del ligamento lateral interno15 y de la sindesmosis8.

3) Fracturas asociadas a lesiones óseas y ligamentarias

a) Por mecanismos de aducciónsupinación pueden producirse fracturas por arrancamiento, con fragmento de tamaño variable y línea fracturaria transversal, que nunca rebasa el límite inferior de la
sindesmosis2,3. Estas fracturas pueden presentarse asociadas a fracturas oblicuas o verticales del maléolo interno12,13 y a veces a un fragmento posterior11.

b) Por mecanismos de pronaciónabducción puede presentarse una fractura peroneal a nivel de la sindesmosis, oblicua hacia arriba y atrás1, junto con fractura del maléolo interno14 de un fragmento
marginal posterior de pequeño tamaño y de la sindesmosis8. En las fracturas yuxtaarticulares queda siempre un fragmento diafisario unido a la tibia por el ligamento tibioperoneal anterior (Letournel)
16.

c) En los mecanismos con gran intensidad de eversión-abducción puede observarse una fractura perineal por encima de la sindesmosis5.6 de plano oblicuo hacia abajo y adentro, a veces con un tercer fragmento, asociadas a un arrancamiento maleolar interno14, a un fragmento marginal posterior10 y a una ruptura de la sindesmosis8 o bien, en vez de esto último, a un arrancamiento del tubérculo marginal anterior (fig. 2).

d) En las fracturas altas, mitad, tercio superior o cuello de peroné (fractura de Maisonneuve) hay una ruptura constante de la sindesmosis y de la membrana interósea, con díastasis de la pinza7,8,14,15.

e) Otras asociaciones fracturarias más raras son la de Pearson19 (fractura maleolar externa y fractura de Jones) y la de Murr18 (luxación de los peroneos y fractura marginal del maléolo externo).

Las desviaciones del maléolo peroneal
En las fracturas por arrancamiento, la desviación se produce siguiendo el camino de inversión del astrágalo y se mantiene por la acción del ligamento lateral externo. En los otros casos, con o sin
ruptura del ligamento deltoideo, existe en grado más o menos acusado, un desplazamiento postero-externo (diastasis parcial posterior de Destot) y un acortamiento cuya reducción carece de estabilidad. Existe, además, un componente de rotación externa por la inserción del ligamento posterior de la sindesmosis, lo que tiende, por otra parte, a mantener una diastasis  interfragmentaria, debida a la dirección oblicua de la fractura.

Fracturas por impacto lateral
En ellas, el traumatismo directo consiste casi siempre en un golpe en el lado externo. Por lo general, se trata de una fractura bimaleolar y a menudo conminuta. Los planos de fractura son transversales en ambos maléolos, y están situados a nivel de la superficie posterior del estrágalo. Con frecuencia son fracturas abiertas2,14.

Fragmento posterior
Son más frecuentes que los anteriores y en la gran mayoría de casos están asociados a fracturas maleolares. Clásicamente, se acepta que el fragmento posterior provoca una repercusión evidente en el apoyo. Si bien, cuando rebasan estas medidas, adquieren preponderancia básica dentro de la fractura compleja en la que se presenta, no compartimos el concepto tan taxativamente ligado a las cifras clásicas (que en todo caso rebajaríamos a 1/5 de la superficie articular) y opinamos que, a no ser que se trate de un fragmento mínimo, debe ser siempre reducido. La necesidad de esta reducción, que ha de ser casi constante, se apoya en el hecho de que, como hemos dicho, su estabilización es el gesto quirúrgico equivalente a la sutura del ligamento anterior o a la osteosíntesis de sus bases de inserción. Estos fragmentos posteriores son cuneiformes, de base articular triangular. El más frecuente es el del tubérculo posterior del canal peroneal y reborde posterior de tibia. Donde acostumbran a alcanzar su máximo tamaño, es en las fracturas por abducción-pronación con componente predominante de abducción o tipo C de Weber26. Estos fragmentos quedan unidos al peroneal inferior por el ligamento tibio peroneal posterior. Son siempre más anchos por fuera que por dentro, y la superficie fracturaria es, como hemos dicho, triangular9,10. En algún caso raro, pueden incluso abarcar una porción del maléolo interno (fractura de Cuneo y Picat) (11 de la figura 1). Cuando la base de estos fragmentos rebasa las medidas señaladas clásicamente (1/3 de la superficie articular) ya constituyen una nota tan característica de la fractura que debe considerarse incluida en las llamadas de pilón tibial. En los otros mecanismos fracturarios, el fragmento posterior acostumbra a ser de menor tamaño. Son también poco frecuentes los fragmentos posteriores de maléolo interno y reborde posterior producidos por mecanismos de inversión, que quedan unidos al maléolo interno y cuyo ángulo de fractura queda abierto hacia delante y adentro.

Fragmentos marginales anteriores
Son menos frecuentes que los posteriores. Puede encontrarse en las fracturas del tipo C de Weber26, en vez de una ruptura de la sindesmosis y junto a fractura del peroné y arrancamiento del maléolo interno. Se trata en estos casos, como hemos dicho, de un arrancamiento del tubérculo de Ghaput-Tillaux que abarca la porción anterior del canal articular tibial de la articulación tibioperoneal anterior. En las fracturas por inversión puede producirse un fragmento anterior del peroné, por arrancamiento, equivalente a una ruptura de la sindesmosis (fractura de Lefort-Wagstafe).

Ligamentos
Ligamento tibioperoneo anterior
Como hemos visto, se pueden producir tres clases de lesiones que anulan su función.

1) Arrancamiento del tubérculo de Tillaux-Chaput, como puede ocurrir en los mecanismos de pronación-abducción con movimiento predominante de rotación extensión.

2) Arrancamiento de un fragmento antero-interno de peroné (fractura de tefort-Wagstafe) propio de mecanismos de inversión.

3) Ruptura del ligamento propiamente dicho.
a) En los mecanismos de pronación-abducción, con rotación externa predominante, puede romperse junto con fractura peroneal a su nivel, arrancamiento de maléolo interno y pequeño fragmento marginal posterior posteroexterno1,14,10.

b) En las fracturas por mecanismos dé abducción-pronación con gran componente de abducción, la ruptura del ligamento es constante. Son los casos en que la línea de fractura peroneal se encuentra por encima del nivel de la sindesmosis5,8.

Ligamento tibioperoneo posterior
Las lesiones en este plano de la sindesmosis corresponden prácticamente siempre a fracturas marginales por arrancamiento. Al contrario de lo que sucede en el plano anterior, aquí la ruptura propiamente dicha es rara. Así pues, el gesto quirúrgico de corregir una ruptura anterior equivale al de reducir y estabilizar un fragmento marginal posterior.

Ligamento lateral externo
Resumiendo lo expuesto más arriba, podemos esquematizar así sus posibles lesiones:
• Ruptura de la rama peroneocalcánea como lesión aislada en mecanismos de abducción y flexión dorsal, y sobre todo de la rama peroneoastragalina anterior por mecanismos de inversión-rotación
interna4.

• Ruptura asociada a fractura por cizallamiento del maléolo interno, en este mismo grupo de fracturas. Precisamente hay que pensar siempre en su ruptura en las fracturas maleolares internas aisladas con línea oblicua4,12,13.

Ligamento lateral interno
Su ruptura se observa:
a) Junto con fractura oblicua de peroné a nivel de la sindesmosis, en algunas fracturas por mecanismo de pronacion-abducción con predominancia de pronación. Como pueden acompañarse de esta ruptura, la artrografía encuentra en este caso una buena indicación15-1.

b) En las lesiones por mecanismos de abducción-pronación con predominancia de abducción, cuando el maléolo interno permanece intacto, hay que pensar en que se ha roto el ligamento deltoideo15.

c) Es imposible señalar que en las fracturas peroneales con ruptura del ligamento deltoideo, éste tiende casi siempre a interponerse entre las superficies articulares del astrálago y del maléolo interno, lo cual impide obtener una reducción adecuada y es por ello un dato anatomopatológico
de gran importancia quirúrgica.

Lesiones pluriligamentarias
Lesiones pluriligamentarias sin lesión ósea, pueden presentarse en jóvenes con peroné elástico, en mecanismos de abducción-rotación externa pronación, en cuyo caso pueden desgarrarse la sindesmosis, el ligamento deltoideo y toda la membrana interósea. El diagnóstico artrográfico en estas ocasiones constituye una brillante indicación8,15

Lesiones asociadas a las osteoligamentarias traumáticas del tobillo
1) Lesiones vasculares por compresión contusión de la arteria tibial anterior.
2) Incarceración de los tendones peroneos entre los dos fragmentos del peroné.
3) Incarceración retrotibial de un fragmento diafisario del peroné.
4) Incarceración maleolar interna.
5) Lesiones del cartílago articular, bien de la cara superior del astrágalo bien de las superficies articulares de los maléolos. Aquellas lesiones invisibles a RX pueden ser luego causa de cuerpos libres articulares, quistes postraumáticos u osteocondritis disecante y, como última consecuencia, de una artrosis16,17.

Exploración
Los aspectos generales de la exploración ya han sido expuestos en el trabajo anterior. Por lo que se refiere a las fracturas que nos ocupan, la exploración radiológica debe ser llevada a cabo de la manera siguiente:
1. Radiografías simples
a) Frontal o en posición O
b) Frontal en rotación externa de 10° (estudio del maléolo interno, interlínea tibioastragalina).
c) Perfil
d) 3/4 internos (rotación externa a 45°)
e) 3/4 externos (rotación interna a 35o]
f) Rotación interna a 65°
Por medio de todas estas proyecciones es posible llegar a un conocimiento anatómico de la fractura
bastante perfecto.

2. Radiografías en inclinaciones laterales forzadas
Deben practicarse después de la introducción articular de un anestésico y están destinadas a poner de manifiesto la posible existencia de lesiones ligamentarias.

3. Artrografías con contraste opaco.
Creemos que es de gran interés su práctica, al permitir poner de manifiesto de forma evidente la existencia de lesiones ligamentarias. En este aspecto consideramos este procedimiento superior al arriba citado, y de una inocuidad absoluta, si se practica en condiciones adecuadas.
La realizamos sistemáticamente en los casos en que es probable, pero no segura, la lesión ligamentaria, bajo asepsia rigurosa y nos permite en todo caso un diagnóstico exacto de tales lesiones.

(continúa en la 3ª parte, para adictos a la cirugía ortopédica y traumatología)

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