Guías sobre el tratamiento del Ictus isquémico agudo

Nuevas guías americanas sobre el tratamiento del ictus isquémico agudo

Comentario del Dr. Jordi Matías-Guiu Antem, Servicio de Neurología, Hospital Clínico Madrid

En el número de marzo de la revista Stroke se han publicado las nuevas guías de la American Heart Association / American Stroke Association sobre el manejo agudo de los pacientes con ictus isquémico. Suponen la actualización del documento aparecido previamente en 2007.


Nuevas guías americanas sobre el tratamiento del ictus isquémico agudo




Las guías revisan la evidencia actual y plantean una serie de recomendaciones acerca de los diferentes aspectos del tratamiento agudo del ictus isquémico, incluyendo el manejo prehospitalario del paciente, el diagnóstico, el tratamiento y el manejo de las posibles complicaciones.

Algunas de las recomendaciones más importantes son:
  • La importancia del traslado de los pacientes a unidades de ictus.
  • El uso de sistemas de tele-ictus y tele-radiología en lugares sin acceso rápido a unidades de ictus.
  • El establecimiento de unos tiempos máximos desde que el paciente llega a urgencias hasta que es evaluado por el equipo de ictus (<15 minutos), se realiza la tomografía computerizada (<25 minutos) o se administra el tratamiento (<60 minutos).
  • El manejo óptimo de la tensión arterial, la temperatura y la glucemia en la fase aguda, con los objetivos de TA <185/105 mmHg, Tª<38ºC y Glucemia 60-140/180 mg/dl.
  • La monitorización cardíaca durante al menos las primeras 24 horas, con el fin de detectar arritmias con potencial embolígeno.
  • La extensión de la ventana terapéutica para el uso de tPA intravenoso hasta las 4,5 horas desde el inicio del ictus.
  • La contraindicación de uso de tPA iv en pacientes con los nuevos anticoagulantes, salvo que hayan sido suspendidos 2 días antes del ictus o se disponga de tiempos de coagulación específicos que midan la acción de estos fármacos.
  • Entre las técnicas de tratamiento endovascular, los stents extraíbles (Solitaire, Trevo, entre otros) son preferibles a otros dispositivos o tratamientos aparecidos previamente, como la fibrinólisis intraarterial, la disrupción mecánica o el dispositivo Merci, dado que consiguen una recanalización mayor y más rápida. Sin embargo, todavía se necesitan ensayos clínicos que avalen el uso de este tipo de tratamientos.
Las guías actuales suponen una consolidación de muchas de las líneas establecidas en las guías previas, y establecen recomendaciones similares a otras guías como las de la Sociedad Española de Neurología. Todo esto indica que el tratamiento del ictus isquémico agudo está basado en la actualidad en evidencias estables a lo largo de los años y con un alto grado de recomendación. Dos intervenciones son de especial importancia: el ingreso en unidad de ictus y el tratamiento con tPA intravenoso. El ingreso en unidad de ictus supone una reducción de la muerte o dependencia del 18%, comparado con el ingreso en salas de hospitalización generales. El tratamiento con tPA intravenoso aporta un beneficio clínico adicional, siendo la intervención farmacológica de mayor beneficio en el ictus isquémico agudo.

Sin embargo, el tiempo es el principal factor limitante en la aplicación del tratamiento, de forma que, aunque el número de pacientes que ingresan en unidades de ictus y reciben tratamiento fibrinolítico se ha incrementado de forma clara en los últimos años, es todavía bajo. Por ello, es importante tanto la generalización de los tratamientos actuales como el estudio y desarrollo de nuevas medidas terapéuticas. Estas deberían, por un lado, aumentar la ventana terapéutica de los pacientes que puedan recibir tratamiento y, por otro, aumentar las probabilidades de buen pronóstico en los pacientes tratados. En este sentido, en las guías se mencionan algunos tratamientos que, aunque prometedores, todavía no tienen suficiente evidencia, como son los tratamientos neuroprotectores, el tratamiento endovascular y los nuevos fármacos fibrinolíticos, que tal vez en los próximos años puedan tener un papel importante en el tratamiento del ictus.

Todo ello es especialmente relevante si tenemos en cuenta que en nuestro país el ictus es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en varones, y la primera causa de discapacidad y dependencia en el adulto.



Enlaces:
  1. Guías AHA/ASA 2013 - Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association »
  2. Guías Españolas SEN 2011 - Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo »
Nuevas guías americanas sobre el tratamiento del ictus isquémico agudo

Archivos Adjuntos
Tipo de Archivo: pdf870.full guias 2013 ICTUS.pdf (1.81 MB (Megabytes))

RCP de calidad: declaración de consenso de la AHA

Artículo original: CPR Quality: Improving cardiac resuscitation outcomes both incide and outside the hospital. A consensus statement from the American Heart Association. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, de Caen AR, Bhanji F, Abella BS, Kleinman ME, Edelson DP, Berg RA, Aufderheide TP, Menon V, Leary M; on behalf of the CPR Quality Summit Investigators, the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation 2013. [Enlace] [PDF] [Resumen] [Artículos relacionados]


Resumen:
El propósito de este documento, con una declaración de consenso de expertos, es conseguir un cambio a gran escala proporcionando a los reanimadores profesionales y a las organizaciones sanitarias un marco de actuación con el que llevar al máximo de calidad la RCP y salvar más vidas. El objetivo es reducir la brecha entre la evidencia científica en relación a la resucitación y su traslado a la práctica diaria.

Se han desarrollado 4 áreas en relación a la RCP de calidad, con las correspondientes recomendaciones:

1. Medidas del desempeño de la RCP por los equipos de reanimadores:

  • Minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas, alcanzando una fracción de compresiones torácicas superior al 80% del tiempo
  • Frecuencia de compresiones torácicas entre 100 y 120 lpm
  • Profundidad de las compresiones torácicas ≥ 50 mm en adultos y al menos 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax en niños y lactantes
  • Completa recuperación y relajación del toráx entre compresiones
  • Evitar una ventilación excesiva, con una frecuencia de ventilaciones inferior a 12 por minuto y con mínima expansión torácica

2. Medidas de monitorización y retroalimentación, de la respuesta del paciente y del desempeño de los equipos:


2.1. Respuesta fisiológica del paciente
Monitorización de la presión de perfusión coronaria > 20 mmHg o presión arterial diastólica > 25-30 mmHg
Monitorización de capnografía, ETCO2 > 20 mmHg


2.2. Desempeño de los equipos de reanimadores:

  • Utilización de sistemas de retroalimentación de la frecuencia, profundidad e interrupción de las compresiones torácicas
  • Sistemas de “debriefing” retrospectivos, con análisis de la información recogida en los casos atendidos
  • Empleo de sistemas o equipos con la presencia de supervisores o directores directos del desempeño de los reanimadores

3. Intervenciones a nivel de equipos de resucitación sobre cómo asegurar una RCP de alta calidad en situaciones complejas:


3.1. Interacción inmediata sobre las características del desempeño de los reanimadores, priorizando las acciones necesarias si los pacientes no responden a los esfuerzos de resucitación :

  • Maximizar la fracción de compresiones torácicas > 80%, a través de la actuación coordinada de los miembros del equipo, minimización de las pausas de las compresiones torácicas, tanto para aislamiento de la vía aérea, como para valorar el pulso para realizar la desfibrilación
  • Regular de forma estrecha la frecuencia de compresiones torácicas entre 100 y 120 por minuto
  • Mejorar la profundidad de las compresiones torácicas, a través de una superficie firme sobre la que apoyar a la víctima, optimizar la mecánica de realización de las compresiones torácicas por los reanimadores rotando en periodos de no más de 2 minutos y manteniendo la técnica sin despegar las manos del tórax pero permitiendo su recuperación completa entre compresiones
  • Evitar excesivas ventilaciones monitorizando la frecuencia de las mismas

Consideraciones logísticas adicionales no claramente demostradas:

  • Incorporación de dispositivos mecánicos de RCP, que dependerá de las situaciones a atender y los lugares donde se tenga que aplicar: RCP prolongada, áreas alejadas de centro hospitalario, transporte y programas de donación a corazón parado
  • Transporte de pacientes durante la RCP, donde se ha demostrado la pérdida de eficacia de la resucitación y donde se podría recomendar la utilización de dispositivos mecánicos para evitar la pérdida de calidad

4. Actuaciones de mejora continua de la calidad de la RCP: a pesar de que estas medidas han demostrado mejorar los resultados finales y la seguridad y reducir los daños, muy pocas organizaciones las aplican, lo que lleva a una gran variabilidad en la aplicación de las técnicas de resucitación:


4.1. Autoevaluación (“debriefing”). Aplicable para cualquier entorno o equipo, extra o intrahospitalario, utilizando diferentes herramientas:

  • Listas de comprobación durante la RCP, con apartados generales relativos a la organización de todo el proceso y además al desempeño adecuado de los elementos de RCP de calidad
  • Revisión de los datos de monitorización recogidos durante los eventos, con un análisis de las situaciones y respuestas, con las posibles intervenciones de mejora
  • Integración de un programa continuo de formación con aplicación de los distintos elementos de monitorización utilizados durante la asistencia y empleando ejercicios de simulación

4.2. Implantación de un sistema de círculo de calidad propio y participación en sistemas multicéntricos. Integración en registros multicéntricos tanto extra como intra-hospitalarios, para realizar una evaluación comparativa que conduzca a mejorar los resultados


En conclusión, existen grandes oportunidades de mejorar en el ámbito del desempeño de la RCP, tanto a nivel extra como intra-hospitalario. Los expertos presentan finalmente y en forma de resumen una serie de recomendaciones de actuación, así como de actuaciones futuras a desarrollar en este campo.

Sigue ______________________________________

Trabajo para médicos en Brasil

Brasil busca en Galicia contratar médicos durante tres años
La campaña pretende captar a 7.000 médicos en España de atención primaria.

El Gobierno carioca pretende asistir a municipios rurales y de la periferia del país.

'Máis Médicos para o Brasil'. Así se llama la nueva campaña que el Gobierno de Brasil ha presentado hoy en Santiago de Compostela de la mano de su secretario de Gestión del Trabajo y Educación en Salud (SGTES), Mozart Sales, que pretende contratar a unos 7.000 médicos españoles por una duración de tres años, aunque podrán ampliarla a otros tres más, ha añadido.
Sales se ha reunido con la conselleira de Sanidade, Rocío Mosquera; y la Facultad de Medicina de la USC, además de con facultativos en la sede compostelana del Colegio de Médicos de A Coruña, según Europa Press. En Brasil tienen "necesidad de médicos de Atención Primaria" (1.557 ciudades de alta vulnerabilidad social y 25 distritos de salud indígena) por eso el país sudamericano muestra este "interés" por captar profesionales unos 7.000 profesionales de España", ha apuntado el secretario, y de otros países también.

El responsable de recursos humanos del departamento sanitario brasileño ha señalado que la atención primaria "es el primer punto de partida", dejando así la puerta entreabierta a otras especialidades en un futuro.

Desde las 23.00 horas del martes en que se abrió el plazo del programa, que será presentado de nuevo en Madrid y Barcelona, se han recibido unas 50 peticiones de médicos extranjeros. También el Consulado de Brasil en Galicia ya ha atendido llamadas interesándose por ello, según las autoridades brasileñas.

Este programa consiste en una beca mensual de 10.000 reales brasileños --unos 3.435 euros-- y especialización en atención primaria.

Los interesados pueden acceder a través de la web de la campaña a la documentación sobre el programa para el que permanecerá abierto el periodo de inscripciones hasta el 25 de julio.

Brasil busca en Galicia contratar médicos durante tres años | Galicia | EL PAÍS

La federación internacional del automóvil aumenta la seguridad

La FIA aumenta la seguridad en el ‘pit lane’

El límite de velocidad en los garajes bajará de 100 a 80 km/h y solo podrán acceder operarios y comisarios, que deberán llevar casco




El cámara golpeado por el neumático recibe atención médica / SRDJAN SUKI (AFP)


Con un susto basta. El accidente del pasado domingo en Nürburgring (Alemania), en el que un cámara de la BBC británica fue golpeado en la cabeza por un neumático procedente del Red Bull de Mark Webber, ha servido para que sus dirigentes eviten males mayores.
Solo personal de los equipos y comisarios podrán estar en los garajes cuando entren los monoplazas, y deberán llevar casco. Los medios de comunicación se colocarán en la zona del muro.
Además, la FIA reducirá el límite de velocidad en el pit lane de 100 kilómetros por hora a 80. En Melbourne (Australia), Mónaco y Singapur, circuitos de composición urbana, el tope —60 km/h— se mantendrá.

Una rueda del Red Bull impacta al cámara de la BBC





La FIA aumenta la seguridad en el

19 bomberos fallecen en un incendio en Arizona

Un incendio causa la mayor cifra de bomberos muertos desde el 11-S

19 bomberos fallecen atrapados por las llamas de un fuego incontrolado en Arizona

En las Torres Gemelas murieron 341




19 bomberos han muerto este domingo mientras trataban de apagar un incendio incontrolado en Yarnel Hill, una localidad a unos 130 kilómetros al noroeste de Phoenix (Arizona). Los fallecidos formaban parte de una brigada de élite encargada de abrir cortafuegos y vías de escape. Aún se desconoce cómo murieron. Se trata de la mayor pérdida de bomberos en EE UU desde los atentados terroristas del 11-S, en los que fallecieron 341 y la segunda más letal ocasionada por las llamas desde que, en 1933, un fuego ocasionado en California matara a 25.


Estos son 18 de los 19 bomberos que han muerto en la extición de un incendio. / AFP

El fuego, que todavía sigue fuera de control, se inició el viernes como consecuencia de una tormenta eléctrica. Un rayo impactó cerca de la localidad de Yarnel. Las altas temperaturas, debido a la ola de calor que está experimentando el Oeste del país, acompañadas de ráfagas de viento racheadas de velocidades de hasta 40 kilómetros y la intensa humedad han extendido el incendio a más de 3.300 hectáreas, ha indicado el Gobierno estatal el lunes por la mañana. A la zona se han desplazado 200 bomberos para tratar de mitigar las llamas.

Los 19 bomberos formaban parte de una unidad de élite del Departamento de Bomberos de Prescott, en Arizona, de acuerdo con el jefe de bomberos, Dan Fraijo. La partida había participado en las últimas semanas en el control de otros incendios en ese Estado y en Nuevo México. El único superviviente se salvó porque estaba dentro del vehículo del equipo, en el momento en que sus compañeros fueron atrapados por las llamas. “Uno de los últimos mecanismos de protección en circunstancias como la de este fuego es excavar todo lo que se pueda y cubrirse con material ignífugo, con la esperanza de que las llamas no alcancen el cuerpo humano”, ha comentado Fraijo a la agencia de noticias Associated Press. “En determinadas condiciones, a veces sólo hay un 50% de posibilidades de sobrevivir”, ha reconocido.



Las unidades de élite están encargadas de abrir cortafuegos y líneas de protección, además de vías de escape para evacuar a la población en caso de incendios. “Se encargan de eliminar arbustos, árboles y todo lo que sea susceptible de que se prenda fuego y pueda expandir las llamas hasta los hogares”, indica Fraijo.

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Un incendio causa la mayor cifra de bomberos muertos desde el 11-S | Internacional | EL PAÍS

Efecto de la fatiga física del socorrista en la RCP

Objetivo: Analizar el efecto de la fatiga física provocada por un rescate acuático sobre la calidad de la reanimación cardiopulmonar (RCP).

Método: Sesenta socorristas profesionales (30 hombres y 30 mujeres) formados en las Universidades de A Coruña y Vigo realizaron dos tests: el primero consistió en la realización de cuatro minutos de RCP en condiciones de reposo, y en el segundo realizaron RCP durante cuatro minutos inmediatamente después de un rescate acuático. Se utilizó el maniquí Laerdal Resusci Anne® con Laerdal PC Skill Reporting para registrar las compresiones y ventilaciones totales, las correctas e incorrectas y sus porcentajes.

Resultados: En reposo y en fatiga se observó un descenso en el número de compresiones correctas y en su porcentaje conforme trascurrían los minutos de RCP. Tras el rescate acuático, aumentaron las compresiones totales (reposo: 75,4, fatiga: 84,2; p < 0,001), descendió el porcentaje de ventilaciones correctas (reposo: 55,1%, fatiga: 34,7%; p < 0,001) y el de compresiones correctas (reposo: 77,5%; fatiga: 63,6%; p < 0,001).

Conclusiones: La fatiga física del socorrista, provocada por un rescate, afecta de forma negativa a la calidad de la RCP. Recomendamos, en la medida de lo posible, que sea un socorrista no fatigado el que inicie la RCP. [Emergencias 2013;25:184-190]


El texto completo en el documento adjunto.

Un saludo.

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Restricciones de uso del Diclofenaco por riesgo cardiovascular

Diclofenaco y riesgo cardiovascular: restricciones de uso
Última actualización: 17/06/2013
Puede consultar esta nota en formato pdf
DICLOFENACO Y RIESGO CARDIOVASCULAR: RESTRICCIONES DE USO

Fecha de publicación: 17 de junio de 2013

Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.
Referencia: MUH (FV), 16/2013

Después de la revisión de todos los datos disponibles sobre el riesgo cardiovascular asociado al uso de diclofenaco se recomienda:

- No utilizar diclofenaco en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.

- En caso necesario, utilizarlo con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.

- Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la duración del tratamiento más corta posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

Como continuación de la nota informativa MUH(FV) 15/2012, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa de las conclusiones y recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) después de la revisión de los datos recientemente disponibles sobre el riesgo cardiovascular de diclofenaco.
El PRAC ha revisado toda la información disponible sobre el riesgo cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales (AINEt) y en particular la procedente de nuevos estudios sobre este asunto. En este contexto se han analizado los datos procedentes del proyecto SOS1 (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs project) financiado por la Comisión Europea y los publicados por un grupo de investigadores independientes (CNT2 Coxib and traditional NSAID Trialists collaborative group).
Las conclusiones de esta revisión han sido que el balance beneficio-riesgo de diclofenaco se mantiene favorable; no obstante, los datos disponibles indican un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a su uso similar al observado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib), particularmente cuando diclofenaco se utiliza a dosis altas (150 mg/día) y durante periodos prolongados de tiempo. No se han identificado dosis o duraciones de tratamiento exentos de este riesgo.
El riesgo absoluto de infarto de miocardio atribuible a diclofenaco depende del nivel de riesgo cardiovascular de cada paciente. Los datos disponibles indican que, en general, se pueden esperar 3 casos de infarto de miocardio adicionales (respecto al no tratamiento) por cada 1000 pacientes con riesgo cardiovascular moderado tratados durante un año con diclofenaco.

En base a las conclusiones antes mencionadas, el PRAC ha recomendado aplicar para diclofenaco las mismas condiciones de uso que para los Coxib:

- Diclofenaco no se debe utilizar en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.

- En pacientes con factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hábito tabáquico), se debe utilizar con precaución después considerar detalladamente el balance entre beneficios esperados y el riesgo particular de cada paciente.

- Se recomienda revisar periódicamente la necesidad de continuación del tratamiento.
Esta recomendación está pendiente de ser confirmada próximamente por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas.



Tomando como base las conclusiones de la revisión llevada a cabo, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:
- No utilizar diclofenaco en pacientes diagnosticados de las patologías mencionadas y utilizarlo con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.

- Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la duración del tratamiento más corta posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

- La prescripción y selección de un AINE debe seguir realizándose sobre la base de los perfiles globales de seguridad de cada uno de los medicamentos, de acuerdo con la información proporcionada en sus fichas técnicas (disponibles en www.aemps.gob.es), y en función de los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente.

Una vez que se alcance una decisión final a nivel europeo sobre estas nuevas restricciones de uso, se incorporarán a la ficha técnica y al prospecto de los medicamentos que contienen diclofenaco de administración sistémica.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, pudiéndose notificar también a través de la web www.notificaRAM.es.

Referencias
  1. Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs project: http://www.sos-nsaids-project.org
  2. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials (disponible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60900-9/abstract)
http://www.aemps.gob.es/informa/nota...iclofenaco.htm

El entrenamiento basado en escenarios y retroalimentación mejora la calidad de la RCP

El entrenamiento basado en escenarios y retroalimentación mejora la calidad de la RCP y la supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria


Artículo original: The influence of scenario-based training and real-time audiovisual feedback on out-of-hospital cardiopulmonary quality and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Bobrow BJ, Vadeboncoeur TF, Stolz U, Silver AE, Tobin JM, Crawford SA, Mason TK, Schirmer J, Smith GA, Spaite DW. Ann Emerg Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados].

Introducción: Se ha demostrado que la RCP de alta calidad mejora los resultados de la parada cardiaca [1]. Por otro lado, la utilización de sistemas de retroalimentación en tiempo real (SRTR), tanto en el entrenamiento como en la actuación directa en RCP, se ha recomendado en las últimas guías ILCOR [2].

Resumen: Estudio prospectivo observacional, antes y después, de casos consecutivos de parada cardiaca extra hospitalaria (PCEH) en un servicio de emergencias (SEM). En la primera fase no se utilizaron en la RCP los SRTR. En la segunda fase de intervención se incluyeron en primer lugar dos horas de entrenamiento didáctico y otras dos horas de entrenamiento en equipo utilizando escenarios con SRTR. El sistema ofrecía información de parámetros de calidad de compresiones torácicas, profundidad, frecuencia y fracción de tiempo de las mismas. La calidad de las compresiones torácicas se midió con un monitor-desfibrilador. Se midió también el retroceso de la pared torácica, la frecuencia de ventilaciones y la CO2ET. El objetivo principal fue la supervivencia al alta hospitalaria, con un estado funcional aceptable (CPC 1-2). Como factores confusores se incluyeron: ritmo de inicio de la PCEH, tiempo entre llamada al SEM y llegada al lugar, edad, sexo, lugar de aparición, presencia de testigos, realización de RCP por testigos, adecuación al protocolo de RCP mínimamente interrumpida [1] y uso de hipotermia terapéutica postparada. Se incluyeron 484 pacientes, 232 en la fase uno y 252 en la fase dos. Los resultados se muestran en la tabla I. Se mostraron como factores independientes asociados a mayor supervivencia al alta: haber sido incluido en la fase dos (OR 5,2), PCEH presenciada (OR 17,4), ritmo inicial desfibrilable (OR 25,3), uso de hipotermia terapéutica (OR 51,9), y adhesión al protocolo de RCP mínimamente interrumpida (OR 2,7).

Comentario: Se trata del primer estudio que demuestra el efecto de la RCP de calidad en los resultados de supervivencia al alta hospitalaria, siendo los valores más elevados de CO2ET en la fase dos evidencia de una mayor calidad de la RCP realizada. Se demuestra así mismo que un cuidadoso entrenamiento en RCP con escenarios y en conjunción con utilización de SRTR se asocia con los parámetros de RCP recomendados en las guías 2010 y a su vez a mayores posibilidades de supervivencia al alta hospitalaria con estado funcional favorable. Un estudio reciente realizado en nuestro medio [3] refuerza la influencia del control de calidad de las compresiones torácicas y su influencia en la recuperación de la circulación espontánea, haciéndose énfasis en mejorar la calidad de la RCP [4]. Por otro lado, se han descrito recientemente parámetros más aproximados para valorar no solo la calidad sino la efectividad de la RCP, cuyo empleo será de interés en el futuro próximo [5].

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.




Enlaces:
  1. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Bobrow BJ, Clark LL, Ewy GA, Chikani V, Sanders AB, Berg RA, Richman PB, Kern KB. JAMA 2008; 299: 1158-1165. [PubMed]
  2. Part 1: Executive summary. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81S: e1-e25. [PubMed]
  3. Control del desempeño en la RCP. El control de la calidad en las compresiones torácicas y su relación con la recuperación de pulso. Camacho Leis C, Almagro González V, De Elías Hernández R, Esquilas Sánchez O, Moreno Martín JL, Muñoz Hermosa EJ, Corral Torres E. Emergencias 2013; 25: 99-104. [Resumen] [PDF]
  4. Sobre la necesidad de mejorar la calidad de la reanimación cardiopulmonar. Carmona Jiménez F. Emergencias 2013; 25: 83-84. [PDF]
  5. Effective compression ratio-A new measurement of the quality of thorax compression during CPR. Greif R, Stumpf D, Neuhold S, Rützler K, Theiler L, Hochbrugger E, Haider D, Rinösl H, Fischer H. Resuscitation 2013; 84: 672-677. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:

  • Enunciado: Entrenamiento y calidad en la RCP
  • Sintaxis: cardiopulmonary resuscitation[mh] AND quality AND training
  • [Resultados]

Uso de la Atropina en la IOT en niños críticos

Atropina en la intubación traqueal de niños en estado crítico
Artículo original: Jones P, Dauger S, Denjoy I, da Costa NP, Alberti C, Boulkedid R, Peters MJ. The Effect of Atropine on Rhythm and Conduction Disturbances During 322 Critical Care Intubations. Pediatr Crit Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados].

Introducción: La atropina ha sido recomendada para la intubación de niños en estado crítico para inhibir la bradicardia producida por el reflejo vagal secundario a la hipoxia o a la estimulación mecánica de la faringe y laringe o por fármacos como los mórficos, el propofol o el suxametonio utilizados durante la inducción. Sin embargo, no hay estudios que hayan analizado de forma prospectiva su efecto terapéutico.

Resumen: Se realizó un estudio observacional prospectivo en neonatos y niños menores de 8 años ingresados en la unidad de cuidados intensivos o en el equipo de transporte que requirieron intubación. Se estudió la presencia de arritmias y anomalías de la conducción asociadas a la intubación. Se administró atropina (dosis mínima 20 mcg/kg) en un 47% de las intubaciones. La atropina produjo un aumento significativo de la frecuencia cardiaca de 153 a 171 lpm, y ésta ocurrió tanto en neonatos como en niños, sin producir arritmias ventriculares. El efecto fue similar en los neonatos y en los niños mayores. No se detectaron anomalías en el ECG en el minuto siguiente a la administración de la atropina. La frecuencia cardiaca disminuyó de forma significativa cuando no se administró atropina. Se produjo una mayor incidencia de alteraciones del ritmo y de la conducción en los pacientes que no recibieron atropina (26,5%) que en los tratados (4,5%) (OR 0,14; IC 95% 0,06-0,35; P < 0,001). La incidencia de arritmias fue mayor en los niños que en los neonatos. No hubo diferencias en el número de intentos de intubación ni en la saturación entre ambos grupos. Sólo un niño murió durante la intubación. Los autores concluyeron que la atropina reduce la frecuencia de bradicardia y del riesgo de arritmias y puede aumentar la seguridad de la intubación.

Comentario: Este estudio muestra que la atropina es segura en la intubación del neonato y el niño críticamemte enfermo y reduce la incidencia de bradicardia y de alteraciones en la conducción.


Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

Enlaces:
  1. Atropine for critical care intubation in a cohort of 264 children and reduced mortality unrelated to effects on bradycardia. Jones P, Peters MJ, Pinto da Costa N, Kurth T, Alberti C, Kessous K, Lode N, Dauger S. PLoS One 2013; 8: e57478. [PubMed]
  2. Pediatric rapid sequence intubation: incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Fastle RK, Roback MG. Pediatr Emerg Care 2004; 20: 651-655. [PubMed]
  3. Bradycardia during critical care intubation: mechanisms, significance and atropine. Jones P, Dauger S, Peters MJ. Arch Dis Child 2012; 97: 139-144. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Atropina en la intubación traqueal en pediatría
  • Sintaxis: atropine AND pediatrics AND tracheal intubation
  • [Resultados]

Registro ECG de descarga extrahospitalaria de DEA

Rev Esp Cardiol. 2013;66:498 - Vol. 66 Núm.06 DOI: 10.1016/j.recesp.2011.06.026
Registro electrocardiográfico de descarga extrahospitalaria de desfibrilador semiautomático

Nekane Murga Eizagaechevarriaa,

a Servicio de Cardiología, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España

Artículo
Varón de 70 años sufrió en un lugar público pérdida de conciencia, lo que fue presenciado por un profesional sanitario formado en reanimación cardiopulmonar. Una vez comprobado que el individuo se encontraba en parada cardiorrespiratoria, avisó al servicio de emergencias y comenzó la reanimación cardiopulmonar básica. En aproximadamente 3 min, se llevó al lugar del evento un desfibrilador semiautomático (DESA) (Philips HeartStart, HS1) del aeropuerto.

En las imágenes que son trazados electrocardiográficos consecutivos (Figura 1, Figura 2, Figura 3), se muestra la grabación del DESA. La demora desde el encendido del aparato hasta la desacarga fue de 50 s (encendido, colocación de palas, análisis, recomendación y confirmación de descarga). Se observa que analizó durante 12 s el trazado electrocardiográfico hasta confirmar la presencia de un ritmo con indicación de descarga, a la que procedió confirmándola (150 J bifásico), y fue efectiva. El trazado posterior se encuentra artefactado por la continuidad del masaje.


Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Sabemos que el equipo de emergencia llegó en 7 min desde el momento del encendido, por lo que, en este caso, podemos afirmar que la accesibilidad del DESA, al ubicarlo en un lugar público, ha permitido adelantar la descarga en este tiempo.

El paciente, en menos de 1 min desde la descarga, recuperó el ritmo cardiaco, el pulso y la conciencia. Se lo trasladó al hospital, donde se confirmó la ausencia de secuelas neurológicas, se descartó enfermedad coronaria y se observó una disfunción ventricular moderada. Actualmente es portador de un desfibrilador.

Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

Oferta de trabajo de las Naciones Unidas

Al 22 de abril de 2010, todas las ofertas de empleo en la Secretaría de las Naciones Unidas se publican en el Portal de Empleo de las Naciones Unidas (careers.un.org), disponible también en francés.
La Secretaría de las Naciones Unidas está en transición hacia un sistema nuevo de contratación en línea. Durante este período de transición, tanto el sistema actual como el nuevo funcionarán en paralelo. Al solicitar un empleo, se le dirigirá automáticamente al sistema apropiado.
El sistema Galaxy, se utiliza para las ofertas de empleo en misiones sobre el terreno (mantenimiento de la paz y misiones políticas especiales), así como ofertas de empleo en el resto de la Secretaría que se publicaron antes del 22 de abril. Los puestos publicados en Galaxy también se publican en el Portal de Empleo de las Naciones Unidas, careers.un.org.

Organización de las Naciones Unidas: Empleos

Inundaciones en Argentina

Las inundaciones en Argentina se cobran al menos 56 vidas

A los ocho muertos en Buenos Aires se añadieron como mínimo 48 más en La Plata


Inundaciones en la ciudad argentina de La Plata. / AFP



La tormenta de este martes en Argentina no solo mató a ocho personas en Buenos Aires y sus suburbios. Este miércoles, cuando las aguas comenzaron a bajar en la capital de la provincia de Buenos Aires, La Plata (55 kilómetros al sur de la principal ciudad de Argentina), el gobernador del distrito, el peronista Daniel Scioli, admitió en la tarde de este país que al menos 48 personas habían muerto aquí, con lo que la cantidad total de afectados alcanzaba a 56. Todo era incertidumbre.

Algunas familias seguían buscando parientes.
Después de las siete horas de lluvias en la madrugada del martes en Buenos Aires y sus alrededores, en las que cayeron 155 milímetros de agua, la tormenta continuó por la tarde en La Plata, donde diluviaron más de 300 milímetros en tres horas. Muchas familias de diversas zonas de la capital bonaerense debieron refugiarse en los techos o en la primera planta de sus casas, y así pasaron la noche. En la mañana del miércoles todavía circulaban por las calles las personas con el agua por las rodillas o en canoas que trajeron policías y militares que organizaban los rescates. Mientras tanto, los vecinos quitaban con fregonas el agua que permanecía en sus hogares o abrían las puertas de sus coches, muchos averiados, para que se secaran.

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¡Abran paso!

AMBULANCIAS, COCHES DE BOMBEROS, SERVICIOS DE POLICÍA… ¿SABE CÓMO ACTUAR CUANDO LE PIDEN PASO?

¿Tiene claro qué es lo que debe de hacer si va circulando y escucha una sirena o ve el destello de unas luces de emergencia por detrás? ¿Y si se encuentra en una retención? Su respuesta es importante. El vehículo prioritario que viene pidiendo paso tiene los minutos contados para cumplir su misión.

Decenas de vehículos de emergencias transitan cada día por las vías urbanas e interurbanas. Algunos acuden a prestar auxilio a las víctimas de un accidente de tráfico. Otros trasladan a personas enfermas, acuden a sofocar un fuego, persiguen a un delincuente… En cualquier caso, para ellos el tiempo es oro. Y en el caso concreto de los heridos graves en accidentes de tráfico, la primera hora puede ser vital. El Reglamento General de Circulación, en su artículo 67 y 68, reconoce la prioridad de paso de estosvehículos que están exentos de cumplir determinadas normas de circulación en el desempeño de su labor, siempre y cuando no pongan en peligro a ningún usuario de la vía. El artículo 69 de este Reglamento recoge la obligación de los conductores de facilitarles el paso “apartándose normalmente a la derecha o deteniéndose si fuera necesario”.

La realidad, según Rafael Saavedra Cervantes, Jefe de División del Parque de Vehículos de Samur- Madrid, es que “la gente se asusta, los vehículos de emergencia a veces resultan muy estresantes y, en lugar de reaccionar, se quedan clavados y eso dificulta nuestra labor. Nosotros tenemos que luchar contra el tiempo y, además, velar por la seguridad”. Francisco Pérez, conductor del Cuerpo de Bomberos de Palma de Mallorca, ratifica esta versión: “La gente entiende bien los rotativos de luces y sirenas, lo que pasa es que se quedan bloqueados, a veces frenan y tenemos que sortearlos”. En general, los servicios de emergencia tienen una serie de protocolos de actuación. El SAMUR de Madrid, por ejemplo, recomienda a sus conductores utilizar el carril izquierdo siempre que sea posible y en caso de colapso, utilizar las líneas divisorias entre carriles para crear así un carril adicional. En la ciudad de Nueva York, tienen lo que llaman “líneas de fuego” (Fire Line), un carril preferente pintado en el suelo, entre carriles. Cuando es necesario, los coches se retiran a los lados dejando este carril central libre. En Madrid, el Plan de Seguridad Vial recoge un proyecto similar de creación de líneas amarillas.

En concordancia con esta idea, se están impulsando en Europa los Corredores de Emergencias, obligatorios en autopistas de países como Austria, Alemania, República Checa, Suiza y Eslovenia. En España, los promueve el Real Automóvil Club Español, RACE, que los considera especialmente útiles en los atascos: “Los conductores no dejan una mínima distancia de maniobrabilidad, les resulta difícil moverse, y en vías de tres carriles, los que circulan por el del centro, no saben qué hacer”, asegura Jorge Castellanos, coordinador de Seguridad Vial de RACE. Su propuesta consiste en crear un corredor sobre la línea que separa el carril de la izquierda y el central. “Los que van por la derecha y el centro deben ir hacia la derecha, los de la izquierda a la izquierda; así se deja un espacio entre carriles para las emergencias”. En sintonía con esta propuesta, el subdirector de gestión de la movilidad de la DGT, Federico Fernández, recomienda, además, que si se circula en vías de doble sentido, los vehículos deben ir hacia su derecha pero sin utilizar en lo posible el arcén.

Qué hacer si pide paso una ambulancia

Revista Tráfico y Seguridad Vial nº218

Algunos antidepresivos tienen riesgo de desencadenar arritmias

Ciertos antidepresivos, como el citalopram y el escitalopram, podrían comportar un riesgo ligeramente más elevado de desarrollar una arritmia cardiaca. Los fármacos, pertenecientes a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), podrían extender la duración de la actividad eléctrica en el corazón (intervalo QT). Un intervalo QT largo constituye un indicador de arritmia cardiaca.
Los investigadores recogieron datos de 38.397 adultos que se sometieron a un electrocardiograma tras tomar antidepresivos o metadona entre 1990 y 2011. Hallaron que los pacientes que tomaban citalopram, escitalopram, amitriptilina y metadona mostraban un intervalo QT ligero pero significativamente prolongado. Ese efecto crecía junto con la dosis. Casi uno de cada cinco pacientes que tomaban estos fármacos tenía unos intervalos QT más largos. Los investigadores tomaron en cuenta otros factores de riesgo, como la edad, la raza, el sexo, los antecedentes de depresión, el ataque cardiaco, la hipertensión, los problemas con el ritmo cardiaco y las afecciones preexistentes. Incluyeron la metadona porque se sabe que también provoca un intervalo QT más largo.

QT interval and antidepressant use: a cross sectional study of electronic health records | BMJ

Oferta de empleo en Finlandia

El servicio público de salud de Finlandia ofrece trabajo para 16 médicos de Familia, Medicina Interna, Radiología y Geriatría.

La oferta ha sido canalizada a través del acuerdo de cooperación entre EURES España y EURES Finlandia. EURES es la red oficial que agrupa a los servicios públicos de empleo de los países que integran la Unión Europea, más Noruega, Islandia, Liechtenstein y Suiza.

EURES cuenta con un portal web ://ec.europa.eu/eures/ y una red de más de 850 consejeros que proporcionan: información y asesoramiento sobre condiciones de vida y trabajo; ofertas de empleo e información sobre el mercado de trabajo europeo en beneficio de los trabajadores y los empleadores, así como de cualquier ciudadano que desee ejercer su derecho a la libre circulación de trabajadores en el EEE.

Las personas interesadas deberán enviar su solicitud en inglés, antes del 3 de abril, a la siguiente dirección de e-mail: mailto:[email protected] con toda la información que pide la oferta en ingles.

Las entrevistas tendrán lugar del 15 al 17 de abril en Barcelona, y el día 2 de mayo comienza un curso intensivo de finés en Barcelona de una duración de tres meses que continuará en Finlandia.

Para más información, contactar con:
Ritva Lindström [email protected]
o con los siguientes Consejeros EURES:
-José Luis Gredilla: [email protected]
-Daniel Bellón: [email protected]
-Isabel Garcia Hernandez: [email protected]

Intoxicación por alcoholes

Aunque el articulo no es reciente, me ha parecido muy interesante, espero que lo sea también para vosotros:

RESUMEN
La intoxicación etílica es la primera toxicomanía en muchos países del mundo. Afecta a todos los tramos de edad, en los dos sexos y en casi todos los grupos sociales. La mortalidad asociada sólo a la intoxicación etílica aguda es excepcional, pero puede ser un importante factor si coexiste con ingesta de otras drogas de abuso. Es responsable directo de más de la mitad de los accidentes de tráfico. El diagnóstico es fácil por la anamnesis y la clínica y se puede confirmar determinando el nivel de etanol en sangre. El tratamiento es de sostén, intentando proteger al paciente de complicaciones secundarias.
El metanol o alcohol de quemar se utiliza como disolvente, encontrándose también como adulterante de bebidas alcohólicas. La intoxicación vía oral es la más frecuente. Oxidado en el hígado a través de la enzima alcohol deshidrogenasa, la toxicidad se debe a sus metabolitos, formaldehído y ácido fórmico. La clínica consiste fundamentalmente en cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión y depresión del SNC. El nervio óptico es especialmente sensible pudiendo producirse una ceguera total e irreversible.
El etilenglicol se utiliza como disolvente y anticongelante; la toxicidad se debe a la acumulación de sus metabolitos. La clínica incluye síntomas comunes con la intoxicación metílica. Puede ocurrir fallo renal por necrosis tubular y depósito de cristales de oxalato.

Palabras clave. Etanol. Metanol. Intoxicación. Fomepizol. Etilenglicol.

Texto completo:
Anales del Sistema Sanitario de Navarra - Intoxicación por alcoholes

El Haloperidol como profiláctico en pacientes críticos con riesgo de delirio

Profilaxis con haloperidol en pacientes críticos con alto riesgo de delirio

Artículo original: Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium. van den Boogaard M, Schoonhoven L, van Achterberg T, van der Hoeven JG, Pickkers P. Crit Care 2013; 17(1): R9. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: El delirio se produce con frecuencia en pacientes críticos; se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, un aumento en la duración de la estancia en la UCI y en el hospital y un mayor riesgo de alteraciones cognitivas duraderas [1]. Aunque un estudio previo mostró que la profilaxis con haloperidol puede reducir la incidencia de delirio en pacientes ancianos en el postoperatorio de cirugía no cardiaca [2], no se ha encontrado ninguna intervención, farmacológica o no, que disminuya de forma inequívoca la elevada incidencia de delirio y sus consecuencias en pacientes críticos. La identificación de los pacientes con un mayor riesgo de presentar delirio puede permitir seleccionar los casos que potencialmente se pueden beneficiar más de la profilaxis farmacológica.

Resumen: Se realizó un estudio antes-después de la introducción de un programa para disminuir la incidencia de delirio en una UCI basado en la administración profiláctica de haloperidol (1 mg iv cada 8 horas) en pacientes críticos con riesgo mayor del 50% de presentar delirio, identificados mediante una herramienta predictiva ("PREDELIRIC score" [3]), o con antecedentes de demencia o alcoholismo. El delirio se diagnosticó mediante la herramienta CAM-ICU [4]. Se incluyeron entre los controles históricos 299 pacientes, y en el grupo post-intervención 177 pacientes que recibieron profilaxis con haloperidol. La intervención se acompañó de una menor incidencia de delirio (65% frente a 75%; P = 0,01), y más días sin delirio (20 frente a 13 días; P = 0,003), de una menor mortalidad ajustada por la presencia de sepsis (HR 0,8; IC 95% 0,66-0,98; P = 0,03), un menor riesgo de reingreso en la UCI (11% frente a 18%; P = 0,03) y de retirada accidental de tubos y catéteres (12% frente a 19%; P = 0,02). Por contra, la intervención no disminuyó la duración de la ventilación mecánica ni de la estancia en la UCI ni en el hospital, ni el riesgo de reintubación. En el 5% del grupo intervención hubo que suspender el haloperidol por prolongación del intervalo QTc. Los resultados favorables a la profilaxis con haloperidol fueron más marcados en los pacientes con mayor riesgo de delirio.

Comentario: Se trata de un estudio preliminar, en el que se encuentran importantes beneficios potenciales de la profilaxis del delirio en pacientes críticos de alto riesgo, con una intervención segura y barata como es el haloperidol a dosis bajas. Sin embargo, hay que clarificar algunas cuestiones, como es el subtipo de delirio, ya que el haloperidol pareció reducir solo el delirio hiperactivo, pero pudo aumentar el delirio hipoactivo. La detección del delirio es compleja, requiere evaluaciones frecuentes y está siempre interferida en el caso del delirio hipoactivo por el efecto de la medicación sedante y analgésica; puede ser difícil también distinguir entre profilaxis y tratamiento precoz. Por último, hay que tener en cuenta que la prevención del delirio requiere un abordaje global, que incluye medidas no solo farmacológicas, y que estas medidas deben controlarse cuidadosamente en cualquier estudio que evalúe el tratamiento o la prevención del delirio. Los resultados de este estudio justifican la realización de un ensayo clínico aleatorizado que demuestre definitivamente la utilidad de la profilaxis farmacológica del delirio en pacientes críticos.


Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
[FONT=Georgia,Utopia,'Palatino Linotype',Palatino,serif]©[/FONT] REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.


Enlaces:
  1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Crit Care Med 2013; 41(1): 278-280. [PubMed]
  2. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial. Wang W, Li HL, Wang DX, Zhu X, Li SL, Yao GQ, Chen KS, Gu XE, Zhu SN. Crit Care Med 2012; 40(3): 731-739. [PubMed]
  3. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for intensive care patients: observational multicentre study. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, Kuiper MA, Spronk PE, van der Voort PH, van der Hoeven JG, Donders R, van Achterberg T, Schoonhoven L. BMJ 2012; 344(e420). [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Profilaxis del delirio en el paciente crítico con haloperidol
  • Sintaxis: haloperidol prophylaxis AND delirium AND critically ill
  • [Resultados]

Recomendaciones 2013 para el tratamiento del IAM con elevación del ST

Recomendaciones 2013 del Colegio Americano de Cardiología (ACCF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado: PRIMERA PARTE.

Artículo original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF].

Introducción
Recientemente se han publicado las guías 2013 de la ACCF y la AHA para el manejo del IAM con ST elevado. Previamente, también fueron publicadas las guías de este mismo proceso de la Sociedad Europea de Cardiología [1], realizándose el comentario oportuno en esta revista electrónica [2].

A continuación vamos a presentar de forma resumida los aspectos más destacados de estas nuevas guías, destacando que existen pequeñas diferencias entre las guías americanas y las europeas.

Aunque los niveles de recomendación (clases de recomendación I, II y III) y los niveles de evidencia (LOE A, B y C) son similares, las guías americanas presentan una novedad. En el nivel de recomendación Clase III se presentan dos modalidades distintas, diferenciando “no beneficioso” o “perjudicial”.
Asimismo, las recomendaciones clase I y IIa sólo se acompañan de un nivel de evidencia A o B y nunca de un nivel de evidencia C.

Finalmente, se acuña un nuevo término que es el de “terapia médica óptima según las guías”, que corresponde generalmente a una recomendación clase I.
Así como las guías europeas presentaban una serie de recomendaciones fundamentalmente en el nivel de atención clínica, tanto desde la atención primaria y la emergencia extra hospitalaria como a nivel de los centros sanitarios con o sin disponibilidad de laboratorio de hemodinámica, las guías americanas se orientan de forma más destacada hacia las recomendaciones hospitalarias, relativas a la actuación intervencionista sobre este tipo de pacientes.

Hacen mención inicialmente a la necesidad de incrementar la utilización de los servicios de emergencia para el traslado de estos pacientes al hospital, así como a la educación de los pacientes en la detección de síntomas de sospecha y no demorar la asistencia médica.

Presenta la evolución de los datos epidemiológicos, mostrando una reducción entre los años 1999 y 2008 del número de infartos por 100.000 habitantes y año, encontrándose en valores alrededor de 200. Así mismo, destacan la tendencia a reducción del número de casos de IAMST elevado frente a los de IAMNoST elevado, con valores de alrededor de 50 y 150 casos respectivamente.
Finalmente, presentan un algoritmo de actuación recomendado para las actuaciones de reperfusión en los pacientes con IAMST elevado (Figura 1).

La estructura básica de las guías se ha dividido en nueve puntos fundamentales, que se resumen a continuación:
1. Recomendaciones del manejo inicial
Sistemas regionales de asistencia, terapias de reperfusión y objetivos de retrasos
Como recomendaciones clase I aparecen la creación y mantenimiento de sistemas regionales de atención al paciente con infarto de miocardio con ST elevado, que debe incluir el manejo y la mejora continua de la calidad de los servicios de emergencias y de las actividades hospitalarias (LOE B). Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones (LOE B). Realización de terapia de reperfusión a todos los pacientes dentro de un periodo de inicio de los síntomas de 12 horas (LOE A). Traslado directo de los servicios de emergencias a aquellos hospitales con capacidad para la realización de intervencionismo coronario primario, con un tiempo ideal desde el primer contacto médico hasta la apertura arterial de 90 minutos o menos (LOE B). Traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario primario de los pacientes que inicialmente sean atendidos o trasladados a un hospital sin dicha capacidad con un tiempo desde el primer contacto médico hasta el intervencionismo de la coronaria de 120 minutos o menos (LOE B). En ausencia de contraindicación la terapia fibrinolítica se debe administrar en los hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario primario cuando se prevea un tiempo desde el primer contacto médico hasta la apertura de la arteria que exceda los 120 minutos (LOE B). Cuando la fibrinolisis está indicada la estrategia de reperfusión primaria se debe administrar dentro de los primeros 30 minutos desde la llegada al hospital (LOE B).

Como recomendaciones clase II estarían la consideración de terapia de reperfusión en aquellos pacientes con comienzo de los síntomas entre 12 y 24 horas con persistencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, siendo considerada de preferencia el intervencionismo coronario primario (LOE B).

La hipotermia terapéutica y la angiografía con intervencionismo coronario inmediato, si están indicados, se considera que deben realizarse en todos los pacientes resucitados de una parada cardiaca extrahospitalaria cuyo electrocardiograma inicial muestre signos de IAM con ST elevado (Recomendación I, LOE B).

2. Reperfusión en un hospital con capacidad para intervencionismo coronario primario
ICP Primaria
Recomendaciones clase I
El intervencionismo coronario percutáneo primario debe realizarse en todos los pacientes con esta patología y síntomas de isquemia de menos de 12 horas de duración. También debe realizarse este procedimiento en este mismo grupo de pacientes si presentan contraindicaciones a la terapia con fibrinolíticos, sin tener en cuenta el tiempo de retraso desde el primer contacto médico (LOE B). El intervencionismo coronario percutáneo debe realizarse en todos los pacientes en shock cardiogénico o con insuficiencia cardiaca aguda grave, sin tener en cuenta el retraso desde el comienzo del infarto (LOE B).

Recomendaciones clase IIa
El intervencionismo coronario percutáneo si persisten signos clínicos y/o electrocardiográficos de isquemia, entre 12 y 24 horas después del comienzo de los síntomas.
Recomendaciones clase III (perjudicial)
No se debe realizar intervencionismo coronario percutáneo en aquellas arterias no responsables del infarto en el momento que se realice la intervención coronaria percutánea primaria si los pacientes están hemodinámicamente estables (LOE B).


Aspiración de trombosis intracoronaria
Recomendaciones Clase IIa
La aspiración del trombo en la arteria responsable es una alternativa razonable en los pacientes en los que se realice intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE B).

Uso de stents
Recomendaciones Clase I
Deben utilizarse stents en intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE A). Los stents no recubiertos deben utilizarse en pacientes con alto riesgo de sangrado, incapacidad para poder llevar un tratamiento con doble antiagregación durante un año o se prevea un procedimiento quirúrgico invasivo en los siguientes 12 meses (LOE C).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
Los stents recubiertos no deben utilizarse en pacientes que no sean capaces de tolerar y completar un uso prolongado de doble terapia de antiagregación, dado el riesgo incrementado de trombosis del stent.